在劍橋大學的中國留學生收到的健康包中，有兩盒連花清瘟膠囊。
新冠疫情以來，全世界的科學家和醫(yī)生都在尋找治療新冠肺炎的有效藥物。在國內(nèi)，連花清瘟被寄予厚望，不僅在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版、第五版、第六版、第七版）》被列為醫(yī)學觀察期推薦用藥，還在4月中旬被批準增加“新型冠狀病毒肺炎輕型、普通型”的新適應癥。
目前，連花清瘟治療新冠肺炎有效的主要證據(jù)，是一項體外實驗和一個在國內(nèi)開展的隨機平行對照試驗。旅德免疫學學者商周從科學研究的角度，對這兩項研究進行了分析，并對進一步驗證連花清瘟治療新冠肺炎的效果的研究給出了建議。
“進行實驗后，我有底氣、有證據(jù)來說，連花清瘟真地有效?！?今年5月4日，中國工程院院士鐘南山應外交部和國家衛(wèi)健委聯(lián)合邀請為留學生答 “疫” 解惑時這樣說。他還補充道：“剛剛做完一個試驗，結果很快就要發(fā)表了，第一次在世界上用非常充足的證據(jù)證實連花清瘟有效，能幫助病人恢復。” [1]鐘南山并不是唯一宣布連花清瘟對新冠治療有效的院士，中國工程院院士、南開大學校長曹雪濤在4月初為著名的《 Nature Immunology 》（《自然-免疫學》）雜志撰寫的一篇題為“ COVID-19：immunopathology and its implications for therapy ” 綜述里，他也這樣寫道：“體外實驗表面一種中藥能夠抑制 SARS-CoV-2 增殖而且阻斷這種病毒感染所誘導的細胞因子產(chǎn)生（Li.etc，Pharmacol. Res. 2020），而且在臨床上也顯示對新冠有效（根據(jù)與鐘南山的通信）?！?[2]曹雪濤這篇文章里說的中藥就是連花清瘟。而他認為連花清瘟對新冠治療有效，依據(jù)也是鐘南山團隊的研究工作。那么，為了驗證連花清瘟是否對新冠有效，鐘南山的團隊開展了哪些工作呢？從發(fā)表的論文來看，主要是兩項工作。第一項是體外實驗，也就是曹雪濤綜述里給出的那篇參考文獻，這篇文章于今年3月在線發(fā)表在《 Pharmacol. Res. 》（《藥理學研究》）雜志上 [3] 。而另一項研究是臨床試驗，檢驗連花清瘟對新冠肺炎的療效，這就是上面鐘南山和曹雪濤都提到的那項臨床研究，這一研究的結果5月16日在《 Phytomedicine 》（《植物醫(yī)學》）雜志上在線發(fā)表 [4] 。相關兩篇論文的截圖
或許部分因為兩位院士在業(yè)界的地位，或許是因為被寫進了新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案，連花清瘟在新冠期間熱銷。在中國國內(nèi)，一些醫(yī)院用它來治療新冠病人；在海外，不少害怕新冠的華人華僑把連花清瘟當成安全的保障，就連各地大使館給海外人員發(fā)放的健康包里，也包括了兩盒連花清瘟。和在華人中間成為熱寵不同，在其它國家連花清瘟卻不受待見。瑞典海關限制連花清瘟入關，認為它只含薄荷醇，對新冠治療無效 [5]。加拿大衛(wèi)生部門也對連花清瘟膠囊對新冠肺炎的治療效果產(chǎn)生質(zhì)疑，并警告出售和宣傳未經(jīng)官方批準的新冠藥品是違法行為 [6]。就是在同樣屬于華人文化圈的新加坡，雖然連花清瘟成功注冊成為了中成藥可以合法賣，但衛(wèi)生科學局還是提醒公眾目前沒有證據(jù)顯示任何保健品或中藥材能夠?qū)π鹿谟兄委熥饔?/span> [7]。先把權威和官方的話先放一邊，讓我們用事實和數(shù)據(jù)說話，仔細分析一下鐘南山團隊發(fā)表的兩項研究。
勉強及格的體外實驗
第一項研究是3月份發(fā)表在《 Pharmacol. Res. 》雜志上的體外實驗，檢驗連花清瘟對感染了新冠病毒的細胞的影響。因為體外實驗周期短，而且無需使用動物和人來做實驗，所以通常是藥物研發(fā)的第一步。比如要尋找或驗證一個對抗新冠病毒的藥物，一般來說首先要看看這個藥物在實驗室里能否抑制病毒對細胞的感染。鐘南山團隊的研究就是這樣進行的。第一部分是測試連花清瘟對細胞本身的毒性測試，看看在多高的濃度下這個藥物對細胞會產(chǎn)生毒性。這是測試藥物所必需的一步，因為我們不希望藥物毒死細胞，就像服用藥物不能讓人死亡一樣。上圖就是實驗的結果。作者用兩個細胞系（Vero E6 和 Huh-7）來做這個實驗，除了測試連花清瘟外，還測試了抗病毒藥物瑞德西韋（remdeivir）。結果表明，對這兩個細胞系，連花清瘟的50%細胞毒性濃度（CC50,也就是能把一半細胞殺死的濃度）大概是 1mg/ml，而瑞德西韋的50% 細胞毒性濃度則為0.1mM（大概相當于60μg/ml）左右。在測定了對細胞的毒性之后，作者接下來就去測試這兩種藥物能否抑制新冠病毒對 Vero E6 細胞的感染，這也是文章的第二部分的內(nèi)容。這一部分的結果呈現(xiàn)在上圖里，通過用不同濃度的藥物去抑制病毒對細胞的感染，可以計算出一個藥物對病毒的50%抑制濃度（IC50，也就是對病毒有50%抑制作用的濃度）。從圖中我們可以看到，連花清瘟對新冠病毒的50%抑制濃度帶蓋是0.4mg/ml左右，而而瑞德西韋對新冠病毒的50%抑制濃度是0.65μM（大概相當于0.4μg/ml）。在這一部分，作者也給出了一些電子顯微鏡的圖片，用來顯示這兩個藥物對病毒的抑制作用（原文圖3）。在接下來的第三部分，作者試著檢測連花清瘟是否可以抑制由新冠病毒誘導的Huh-7細胞的一些細胞因子和炎性因子基因的表達。
從上圖我們可以看到，新冠病毒的感染能夠刺激Huh-7細胞表達所檢測的四個細胞因子或炎性因子的基因，而連花清瘟能夠抑制病毒的這種刺激作用。文章介紹完了，可以用一句話來總結這篇論文的發(fā)現(xiàn)：連花清瘟可以抑制病毒在細胞里的增殖，還能抑制新冠病毒感染所誘導的細胞因子以及炎性因子的產(chǎn)生。曹雪濤院士寫綜述的時候就是用這句話來總結這項研究的。那么，為什么我認為這篇研究只是一項勉強及格的體外實驗呢？原因在于兩點。在論文的第二、三部分，作者用實驗表明，連花清瘟在0.6mg/ml，0.3mg/ml以及0.15mg/ml的濃度時對新冠病毒的感染有抑制作用（病毒增殖和細胞因子以及炎性因子的表達），其中濃度越高抑制效果越明顯，以0.6mg/ml這個濃度效果最好。但根據(jù)文章方法部分給出的信息，連花清瘟時先溶解在DMSO（一種有機溶劑）里，然后再用細胞培養(yǎng)液進行稀釋的。根據(jù)推算，含有0.6mg/ml,0.3mg/ml以及0.15mg/ml的細胞培養(yǎng)液里的DMSO的濃度分別是0.25%, 0.125%以及0.0625%。而通常而言，當細胞培養(yǎng)液里的DMSO的濃度超過了0.1%的時候，這種有機溶劑就可能會對細胞的功能有影響。所以，為了排除這種可能的影響，就有必要設定另一個對照組：不含連花清瘟但含有0.6mg/ml,0.3mg/ml以及0.15mg/ml DMSO的培養(yǎng)液。看到這里可能有人會說，文章的第一部分已經(jīng)證明了連花清瘟在0.6mg/ml的濃度下對細胞沒有毒性，也就是說這個濃度里的DMSO不會殺死細胞，所以沒有必要做對照。但沒有毒性不意味著不會影響細胞的其它功能，包括抑制病毒增殖的功能，因此依然需要對照來排除這一點。更重要的一點：這個實驗表明連花清瘟并不是一個好的抗新冠病毒的候選藥物。還是用數(shù)據(jù)說話，讓我們把論文里的第一部分和第二部分的結果放在一起分析。在第一部分，作者檢測出連花清瘟對細胞的50%細胞毒性濃度是1mg/ml左右；在第二部分，作者檢測出連花清瘟對新冠病毒的50%抑制濃度是0.4mg/ml左右。這兩個濃度的差距只有2.5倍，而一個好的候選藥物，這兩個濃度的差距越大越好。拿論文里用來做陽性對照的瑞德西韋來說，它對細胞的50%細胞毒性濃度是60μg/ml左右，而它對新冠病毒的50%抑制濃度是0.4μg/ml，兩者的差異達到了150倍。為了幫助說明以上50%細胞毒性濃度和50%細胞毒性濃度這兩者差異大的重要性，我們不妨做這樣一個假設：有兩種藥物，第一種吃一粒可以殺死身體里的病毒，吃2.5粒就會殺死身體自己的細胞；第二種吃一?？梢詺⑺郎眢w里的病毒，吃150粒才會殺死身體自己的細胞；那么，你會選哪一種？所以，這個體外實驗表明，連花清瘟并不是一個很好的抵抗新冠病毒的候選藥物。當然，體外實驗只是第一步，更重要的是體內(nèi)試驗。鐘南山院士團隊的第二項研究，就是讓新冠患者服用連花清瘟，檢驗是否有效。缺乏說服力的臨床結果
體外細胞實驗不僅可以為體內(nèi)臨床試驗提供候選藥物，也為臨床藥物劑量的使用提供參考。通常來說，作為藥物治療病毒性疾病，使用的濃度或劑量應該高于體外實驗里的50%抑制濃度，因為這樣才能盡量有效地殺死病毒。還是以瑞德西韋為例，在體外實驗它對新冠病毒的50%抑制濃度是0.65μM。而在已經(jīng)進行的新冠臨床試驗里 [8]，首次靜脈注射的劑量是200mg，其后每天注射100mg 。按一個成年人的身體有40 L的液態(tài)成分來做一個大致估算，200mg的劑量，大約相當于8μM。這是一個大概相當于13倍于體外實驗50%抑制濃度的數(shù)字。那么，連花清瘟用來做臨床試驗，應該服用多少才可能有效呢？如果按10倍以于體外50%抑制濃度的數(shù)字（0.4mg/ml）來估算，那么一個人每天需要服用160克連花清瘟。即使只按體外50%抑制濃度的數(shù)字（0.4mg/ml）來估算，那么一個成年人每天也需要服用16克連花清瘟。每個連花清瘟膠囊的重量不到0.4克，從理論上來說，一個人每天需要服用40-400粒連花清瘟膠囊，才可能治療新冠。那么在鐘南山團隊的臨床研究里，病人所服用的劑量是多少呢？答案是每天4粒。換算成體外的濃度大概是0.04mg/ml左右，根據(jù)體外實驗的結果，這是一個在體外對病毒沒有抑制效果的濃度。看到這里可能有人會驚訝，這樣的劑量如何會有效？但論文的結論更讓人意外，因為作者的結論是連花清瘟膠囊安全有效。當然，臨床試驗和體外實驗畢竟有區(qū)別，我們不能簡單地去用體外實驗去推測臨床的效果，還是讓我們仔細看一看這篇發(fā)表在《 Phytomedicine 》上的論文，用數(shù)據(jù)來說話。這篇論文在實驗設計上簡單易懂，就是把284名新冠病人隨機分成數(shù)量相同的兩組，兩組病人都接受常規(guī)的治療，其中一組另外還服用連花清瘟膠囊。然后看看這些病人的病情恢復有沒有差別。第一個表顯示的是兩組病人的基本情況，包括病人的性別年齡等基本信息、疾病的癥狀、以及接受的常規(guī)治療的情況。這個表格，主要說明這兩組是隨機分組的，而且兩組之間沒有因為分組而產(chǎn)生顯著的偏差。稍微需要說明的是，這項研究排除了重癥病人、也排除了有基礎病的新冠病人。還有一點，絕大多數(shù)病人都接受了常規(guī)的抗病毒治療和抗生素的治療。接下來的第二個表是該研究的關鍵結果，也就是服用了連花清瘟和沒有服用連花清瘟的兩組病人在病情恢復方面的比較情況。從表中可以看到，服用了連花清瘟膠囊的病人在14天內(nèi)的恢復率是91.5%，而沒有服用連花清瘟的是82.4%，兩者的差別有顯著的統(tǒng)計學意義。還有，服用連花清瘟的病人組，在發(fā)燒、咳嗽等癥狀，CT指標以及病毒核酸檢測轉(zhuǎn)陰等諸多指標上都要顯著地好于沒有服用連花清瘟的病人。論文的第三個圖講的是副作用，我這里就不貼表格了，只簡單地概括一下結果：兩組病人在副作用的表現(xiàn)上沒有顯著的差異。根據(jù)這些結果，作者總結認為連花清瘟對新冠肺炎治療有效而且安全。第一，雖然兩組病人在恢復上有統(tǒng)計學意義上的差異，但其中的差別并不大。比如，服用連花清瘟的病人在兩周內(nèi)的恢復率是91.5%，而沒有服用連花清瘟的病人也有82.4%。第二，這項研究的絕大多數(shù)病人都是輕癥病，而且沒有基礎病。也就是說，這些病人在常規(guī)的支持性的治療下，絕大多數(shù)都能恢復。一個藥物是否對疾病治療有效，更應該在重癥病人身上檢測。這些重癥病人更加需要治療，而且是否有療效也容易判斷出來，就像瑞德西韋在臨床試驗里那樣。第三，也是最重要的，這項研究是一項開放式試驗（Open-label trial），并不是雙盲試驗。也就是說，病人和醫(yī)生都知道誰服用連花清瘟，而這種知情對評估一個藥物的療效很不利。一方面，病人知道自己服用了連花清瘟會產(chǎn)生一種安慰效應，從而間接影響病情的進展；另一方面，醫(yī)生在知道病人是否服用了連花清瘟后，可能會在一些病情指標上影響自己的判斷。這兩個不足在治療和評估輕癥病人的時候表現(xiàn)得會更為明顯。所以，即使是兩組病人之間在病情恢復上存在顯著的差異，我們也不知道這些差異是由于安慰效應、醫(yī)生判斷偏差還是因為藥物本身的療效。當然，我并沒有說連花清瘟肯定對新冠肺炎就無效，但現(xiàn)在離證明它有效還很遠。還需要做些什么
那么，如果要證明連花清瘟的確能治療新冠肺炎，還需要做什么呢？第一點：需要把連花清瘟里抗病毒的成分（如果有的話）鑒定出來。連花清瘟來自復合的中藥配方，里面含有多種成分。我在上面提到，它對細胞50%的毒性濃度和對病毒50%的抑制濃度兩者差距很小，這在很大程度上限制了它作為抗新冠病毒藥物的可能。因為它有多種成分，一種可能的情況是：導致細胞毒性的是一種成分，而抑制病毒的是另外一種成分。在這樣的情況下，鑒定并分離出其中抗病毒的成分將大大提高它作為候選藥物的可能性。一個候選藥物直接從體外實驗跳到臨床試驗，并不是常規(guī)的行為，因為這會給患者帶來諸多未知的風險。所以一般在體外試驗被證明有效后，接下來的是進行動物實驗，在動物體內(nèi)檢測藥物的療效。只有萬不得已的情況下（比如沒有相應的動物模型而且事關緊急），才可能直接小心謹慎地開展臨床試驗。對于新冠，目前中國醫(yī)學科學院和中科院武漢病毒所都已經(jīng)建立了新冠病毒的小鼠模型，完全可以用來評估連花清瘟的療效。而且，動物實驗有一個優(yōu)勢，就是可以排除安慰劑的效應。第三點：需要在重癥患者身上進行雙盲試驗去驗證它的療效和安全性。理由在本文的上一部分講過。即使說連花清瘟只對輕癥病人有效果，那么也應該在輕癥病人里做雙盲的臨床試驗。只有經(jīng)過這樣的試驗之后，才能說這個藥物有效。一個好的藥物不僅藥安全有效，而且最好還要讓人知道它的療效后面的機制。這樣讓人知其然也知其所以然，才能讓人真正放心地區(qū)使用。只有做到以上四點，連花清瘟才能真正被世界所接受，而不是只在華人世界里成為一種 “靈藥”。真正有效的藥物，無論是來自中國的青蒿素還是來自西方的阿司匹林，都會被世界接受，給全人類帶來健康。但做到以上四點很不容易，不僅是因為意味著大量的工作，更因為只有極少藥物能順利過關。所以，從這個意義上來說，連花清瘟離被認為對新冠肺炎治療有效還差得很遠，甚至可以說遠得遙不可及。遺憾的是，兩位院士公開宣布連花清瘟對新冠肺炎有效，中國新冠肺炎的診療指南將其納入。這樣可以讓一些相關的企業(yè)賺得盆滿缽滿，甚至也讓一些熱愛傳統(tǒng)醫(yī)學者深感自豪，但在此過程中，我們也失去了最難得的科學精神。
參考鏈接
1. http://news.youth.cn/sh/202005/t20200506_12315439.htm
2. Xuetao Cao. Nature Reviews Immunology volume 20, pages 269–270(2020)
3. Li. et al. Pharmacol Res. 2020 Jun;156:104761. doi: 10.1016/j.phrs.2020.104761. Epub 2020 Mar 20.
4. Hu et al. Phytomedicine. Available online 16 May 2020, 153242 In Press. https://doi.org/10.1016/j.phymed.2020.153242
5. https://www.jqknews.com/news/454676-Swedish_customs_restrict_the_entry_of_Lianhua_Qingwen_menthol_alone_does_not_work.html
6. https://www.cbc.ca/news/canada/british-columbia/beijing-govt-health-supplement-1.5558583
7. https://www.zaobao.com.sg/znews/singapore/story20200508-1051728
8. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31022-9/fulltext
