我國(guó)超50%的成年人超重或肥胖，如何應(yīng)對(duì)？
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肥胖，與我們的外形和健康都息息相關(guān)。據(jù)去年底國(guó)家發(fā)布的最新報(bào)告，我國(guó)有超半數(shù)的成年人都加入了超重或肥胖 “大軍”。
超重/肥胖，有哪些判斷標(biāo)準(zhǔn)？我們又該如何應(yīng)對(duì)肥胖問題？
本文解讀了中國(guó)肥胖問題的現(xiàn)狀，并指出社會(huì)發(fā)展的問題還需靠整個(gè)社會(huì)來調(diào)整解決：我們急需在社會(huì)系統(tǒng)和環(huán)境上發(fā)力，來改善我國(guó)人群的肥胖問題。
撰文 | 杭玉婷
責(zé)編 | 甘蔚
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根據(jù)2020年12月國(guó)家最新發(fā)布的調(diào)查報(bào)告，目前中國(guó)成年人的超重肥胖比例已超過成年人人口總數(shù)的50%，6-17歲兒童及青少年超重肥胖率接近1/5，超重肥胖比例逐年攀升，所引起的相關(guān)慢性病及過早死亡的風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加。
值得注意的是，我國(guó)超重肥胖人群的城鄉(xiāng)差距不斷縮小，根據(jù)BMI趨勢(shì)，肥胖問題已迅速蔓延到收入水平較低的非城市地區(qū)。其次，兒童及青少年肥胖問題日趨嚴(yán)峻，這不僅危害現(xiàn)階段的健康，也增加了成年后體重管理的難度。
近期，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院教授潘安領(lǐng)銜中國(guó)專家團(tuán)隊(duì)在《柳葉刀·糖尿病與內(nèi)分泌學(xué)》發(fā)表了系列文章，深度闡述并剖析我國(guó)人群的肥胖問題，指出我國(guó)在肥胖預(yù)防、臨床管理以及公共衛(wèi)生政策方面所面臨的挑戰(zhàn)，并提出了應(yīng)對(duì)建議。
由于身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）計(jì)算測(cè)量方便，與超重和肥胖相關(guān)性高，通常是根據(jù)BMI數(shù)值判斷超重和肥胖。與世衛(wèi)組織定義的不同，研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)人在相同BMI的情況下，相較白人群體體脂率更高，罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率也更高，因此適用于中國(guó)的超重肥胖判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
此外，中心肥胖的危害不容小覷。人體脂肪大致可分為皮下脂肪、內(nèi)臟脂肪以及異位脂肪。不同的研究結(jié)果均表明，內(nèi)臟脂肪作為較為危險(xiǎn)的脂肪極易引起中心肥胖，增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。BMI相同的情況下，中國(guó)人群相較于白人群體內(nèi)臟脂肪比例更高，中心肥胖甚至也存在于BMI正常的人群中。評(píng)估中心肥胖的重要依據(jù)之一是腰圍。根據(jù)中國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，劃分如下：
2004年到2013/14年間男女性BMI分布趨勢(shì)
肥胖對(duì)健康的威脅無需冗述，根據(jù)目前的研究，肥胖可能帶來高血壓、2型糖尿病、動(dòng)脈血管疾病以及多種癌癥風(fēng)險(xiǎn)的增加。BMI的上升與慢性非傳染病之間幾乎呈線性或?qū)?shù)線性關(guān)系。
中國(guó)肥胖問題綜述論文稱，導(dǎo)致肥胖的根本原因在于熱量盈余，而帶來熱量盈余的因素可以分為三類，系統(tǒng)機(jī)制、環(huán)境助推及個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)。系統(tǒng)機(jī)制通過環(huán)境助推增加個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)，這三者呈現(xiàn)出彼此交織，遞進(jìn)影響的特點(diǎn)，一同構(gòu)成了導(dǎo)致肥胖的 “網(wǎng)絡(luò)”。并且隨著社會(huì)發(fā)展，這張 “網(wǎng)” 越織越密。
系統(tǒng)機(jī)制的因素涵蓋經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)文化準(zhǔn)則、政策監(jiān)管等方面。經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來的影響最直接、滲透性最強(qiáng)、最廣泛。一方面市場(chǎng)逐利，食品消費(fèi)的增加刺激了食品產(chǎn)業(yè)的迅速發(fā)展，為追求口感，高糖分精加工的食品不斷涌現(xiàn)，導(dǎo)致熱量攝入增加。另一方面，科技的發(fā)展，家用電器、交通工具的不斷進(jìn)步，使得人們漸漸懶動(dòng)，熱量消耗下降。電商平臺(tái)的迅速發(fā)展也使人們購買食品，包括精加工和包裝零食變得更為容易。
社會(huì)文化準(zhǔn)則的影響最深遠(yuǎn)、隱匿性較高。其中不乏有關(guān)于 “胖” 是代表福氣、富有的文化概念。孕婦在妊娠期也被鼓勵(lì)多吃少動(dòng)，不經(jīng)意間就有可能導(dǎo)致孕婦與胎兒的肥胖。另外由于承襲儒家文化對(duì)教育的重視，激烈的競(jìng)爭(zhēng)使得兒童和青少年課外活動(dòng)被忽視，鍛煉減少。
政策監(jiān)管扮演的角色在現(xiàn)代社會(huì)中至關(guān)重要，超重和肥胖癥預(yù)防控制指南是否便于實(shí)踐、商業(yè)利益與公眾健康關(guān)系如何平衡，宏觀政策的制定與監(jiān)管牽一發(fā)而動(dòng)全身。
從環(huán)境助推來看，城市化帶來人口重新分布和勞動(dòng)力轉(zhuǎn)型，傳統(tǒng)農(nóng)耕經(jīng)濟(jì)被現(xiàn)代化工業(yè)所取代。根據(jù)中國(guó)健康營(yíng)養(yǎng)數(shù)據(jù)調(diào)查（CHNS），勞動(dòng)生產(chǎn)模式的改變使得男性工作中體力勞動(dòng)的比例減少了4/5，女性工作中體力勞動(dòng)比例減少了2/3。
根據(jù)CHNS定義的衡量城市化的標(biāo)準(zhǔn)之一，餐廳、快餐店、超市以及露天市場(chǎng)數(shù)量越多城市化程度越高。但兩項(xiàng)CHNS的縱向研究顯示，附近區(qū)域餐館密度，尤其是西式快餐店的密度，與成年人的超重和肥胖呈正相關(guān)。由此看來，城市化定義的本身似乎就與公共健康中的肥胖問題存在矛盾。而如何化解這種矛盾，則需要更多的智慧和系統(tǒng)性的考量。
從熱量消耗角度，城市規(guī)劃中對(duì)非機(jī)動(dòng)車道的支持保護(hù)逐漸下降，用地規(guī)劃的多樣性減少，導(dǎo)致人們鍛煉活動(dòng)時(shí)間減少，均與肥胖的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。調(diào)查表明，機(jī)動(dòng)車數(shù)量的增加與肥胖問題，尤其是男性人群肥胖，有緊密聯(lián)系。
系統(tǒng)的運(yùn)行營(yíng)造出了大環(huán)境，而大環(huán)境則塑造著每個(gè)人的健康。
在大環(huán)境影響下，中國(guó)人原本以蔬菜為主的飲食習(xí)慣逐漸西化。1982至2012年，中國(guó)人均每天動(dòng)物性食物的攝入增加了101.7克。2019年一項(xiàng)基于12個(gè)國(guó)家包裝食品及飲料的比較分析指出，中國(guó)的包裝食品飽和脂肪及糖含量是最高的。
活動(dòng)量的減少對(duì)兒童及青少年的影響也拉響警鐘，2017年的一項(xiàng)體能調(diào)查顯示，三分之二7-19歲的中國(guó)學(xué)生未能每天至少鍛煉1小時(shí)，同時(shí)三分之一每天未能將電子屏幕的時(shí)間控制在2小時(shí)以內(nèi)。兩個(gè)針對(duì)3800名在校兒童的縱向分析表明，電子屏幕時(shí)間的增加與肥胖呈正相關(guān)。
除了后天習(xí)慣的歸因，基因是否也與肥胖有關(guān)呢？三項(xiàng)針對(duì)東亞人群的全基因組薈萃分析（其中14個(gè)研究基于中國(guó)人群）發(fā)現(xiàn)了26個(gè)BMI相關(guān)的基因變異，但這些僅占BMI異常的1.5%。甚至在3項(xiàng)獨(dú)立分析中，后天的高活動(dòng)水平可以削弱基因?qū)Ψ逝謳淼挠绊?。因此，生活?xí)慣與基因的共同作用相較于基因本身顯得更重要。
除此以外心理因素、內(nèi)分泌也與肥胖相關(guān)聯(lián)。現(xiàn)代生活中壓力不斷增加所導(dǎo)致的進(jìn)食障礙和睡眠失常通常與肥胖共生。2021年針對(duì)33206名6-17歲的兒童及青少年的薈萃分析指出，在兒童和青少年人群中，睡眠缺失與超重肥胖獨(dú)立相關(guān)。生活中接觸到影響內(nèi)分泌的化學(xué)因素，如常見塑化劑（雙酚A及鄰苯二甲酸鹽）和調(diào)味品（谷氨酸鈉），均有致胖風(fēng)險(xiǎn)。
中國(guó)目前是世界上肥胖人口最多的國(guó)家，對(duì)國(guó)家衛(wèi)生健康系統(tǒng)帶來的挑戰(zhàn)不言而喻。但肥胖問題之所以棘手的三個(gè)痛點(diǎn)在于：有效生活干預(yù)方式稀缺、藥物批準(zhǔn)不足以及非生活干預(yù)方式普遍接受程度較低。
生活方式 
中國(guó)幅員遼闊，“一刀切” 的飲食計(jì)劃必然與地域、個(gè)人飲食文化相悖，且有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)師數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需求，因此尚未形成經(jīng)過認(rèn)證的干預(yù)肥胖的生活方式。專家指導(dǎo)難以落實(shí)到具體細(xì)節(jié)，超重肥胖人群想找到適合的、營(yíng)養(yǎng)均衡且可持續(xù)的飲食鍛煉計(jì)劃難上加難。而個(gè)人盲目節(jié)食往往帶來更嚴(yán)重的反彈。
藥物治療
目前我國(guó)批準(zhǔn)的用于減肥的藥物僅有奧利司他，遠(yuǎn)少于美國(guó)和歐洲地區(qū)。利拉魯肽在我國(guó)已批準(zhǔn)用于2型糖尿病的治療，但減肥治療尚未批準(zhǔn)上市。近期國(guó)外一系列隨機(jī)化臨床干預(yù)研究顯示，利拉魯肽具有較好的減重效果，然而在中國(guó)人群中效果如何仍需要設(shè)計(jì)合理、規(guī)范的隨機(jī)化臨床試驗(yàn)進(jìn)行認(rèn)證。
常見用于成人減肥的藥物批準(zhǔn)狀況
減肥手術(shù)
手術(shù)治療在中國(guó)比較少見，但近年來數(shù)量有明顯增加。BMI超過37.5 kg/m2的患者被強(qiáng)烈建議手術(shù)治療。BMI在27.5–32.5kg/m2之間，嘗試其他干預(yù)方式無效且同時(shí)有兩種以上代謝綜合征或并發(fā)癥的患者，也建議進(jìn)行減肥手術(shù)。然而由于減肥手術(shù)在國(guó)內(nèi)案例較少，人們對(duì)它的好處了解有限，同時(shí)其費(fèi)用高昂，相當(dāng)于2019年中國(guó)人均可支配收入的1.5倍。因此，減肥手術(shù)的接受程度并不高。
肥胖治療不是一蹴而就的，它需要長(zhǎng)期維持且可能伴隨著反彈，患者的預(yù)期和治療效果的落差可能導(dǎo)致過早放棄。同時(shí)，受社會(huì)文化影響，人們對(duì)肥胖疾病概念上的認(rèn)識(shí)不足，使得減肥僅僅被認(rèn)為是一種行為習(xí)慣問題，增加了治療惰性。
面對(duì)這些亟待解決的問題，撰寫中國(guó)肥胖問題綜述的研究團(tuán)隊(duì)給出了相關(guān)建議：
首先是將肥胖問題納入基礎(chǔ)保健咨詢，并實(shí)行分級(jí)管理，常規(guī)肥胖問題可在初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成，并發(fā)癥情況復(fù)雜的，推薦去二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院。同時(shí)引入監(jiān)管機(jī)構(gòu)認(rèn)證的商業(yè)體重管理項(xiàng)目，用以彌補(bǔ)基礎(chǔ)保健咨詢專業(yè)性薄弱的短板。
其次，進(jìn)行多學(xué)科綜合管理。肥胖患者就醫(yī)往往是因?yàn)椴l(fā)癥，所以一般會(huì)根據(jù)并發(fā)癥去相應(yīng)的科室就診。目前中國(guó)對(duì)肥胖治療的多學(xué)科綜合管理僅適用于接受肥胖手術(shù)的患者，但由于肥胖問題的復(fù)雜成因，包括內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、心血管及心理在內(nèi)的綜合管理能夠給到患者更全面細(xì)致的評(píng)估和診療。
此外，必須同時(shí)加強(qiáng)健康專業(yè)人士的教育和培訓(xùn)。從基礎(chǔ)保健咨詢到醫(yī)生護(hù)士以及醫(yī)學(xué)院，專業(yè)人士是肥胖管理問題的關(guān)鍵一環(huán)。隨著科技的滲透，電子健康系統(tǒng)也可以作為傳統(tǒng)方式的補(bǔ)充，植入日常生活，不斷提高咨詢?cè)\療服務(wù)的可獲得性與可承擔(dān)性。
肥胖問題不僅是個(gè)人的健康問題，也是一個(gè)社會(huì)問題，已經(jīng)逐漸滲透到社會(huì)各個(gè)階層和群體。人們對(duì)此問題嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)不足，是肥胖問題的最大威脅。社會(huì)發(fā)展的問題還需靠整個(gè)社會(huì)來調(diào)整解決，僅靠規(guī)勸人們改變自身行為是單薄的，我們急需在社會(huì)系統(tǒng)和環(huán)境上發(fā)力，改善我國(guó)人群的肥胖問題。
總之，中國(guó)已經(jīng)實(shí)施了一些政策和計(jì)劃預(yù)防肥胖癥，但仍不足以應(yīng)對(duì)這種流行病。中國(guó)肥胖問題系列綜述將進(jìn)一步總結(jié)我國(guó)目前的與肥胖相關(guān)的公共衛(wèi)生政策情況，以及全球公共衛(wèi)生政策進(jìn)展，并根據(jù)我國(guó)國(guó)情提出適合中國(guó)人群的肥胖相關(guān)衛(wèi)生政策建議，敬請(qǐng)期待。
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作者簡(jiǎn)介
杭玉婷，《健康學(xué)人》公眾號(hào) （ID: healthcaresci）創(chuàng)作團(tuán)隊(duì)成員。
”
參考資料：
1. Xiong-Fei Pan, Limin Wang, An Pan. (2021) Obesity in China 1 Epidemiology and determinants of obesity in China. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021
2. Qiang Zeng*, Naishi Li*, Xiong-Fei Pan*, Lulu Chen, An Pan. (2021) Obesity in China 2 Clinical management and treatment of obesity in China. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021
制版編輯 | 盧卡斯
