醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理的內(nèi)涵、意義及挑戰(zhàn)
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2018年4月，杜治政教授[1]在《梳理·整合·開拓·堅(jiān)守——醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的回顧與思考》一文中首次提出應(yīng)“重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理的研究”。他指出，機(jī)構(gòu)倫理的缺如常使醫(yī)務(wù)人員個(gè)人處于兩難境地，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的倫理與醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的倫理選擇是緊密相聯(lián)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有一定的倫理規(guī)矩，醫(yī)務(wù)人員很難遵守倫理規(guī)范。其實(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理的缺如給醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來(lái)的弊端隨處可見。2018年1月，新華網(wǎng)報(bào)道了安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院騙保問(wèn)題。經(jīng)此次事件的聯(lián)合調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定：該院管理薄弱，法律意識(shí)淡薄，片面追求經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)院診療過(guò)程中存在違規(guī)代刷社保卡、虛增門診人數(shù)、掛床住院、特殊病造假等違法違規(guī)行為[2]。此類事件并非個(gè)案，2018年5月，唐山市醫(yī)保局對(duì)該市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了全面的醫(yī)保監(jiān)督檢查，84家被點(diǎn)名通報(bào)及處理，其中不乏三甲醫(yī)院，這些被查處的醫(yī)院存在賬實(shí)不符、患者住院期間不在醫(yī)院治療等問(wèn)題；此外，北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院曾以“床位緊張”為由拒收患者，原因是醫(yī)院的“醫(yī)保額度已用完”，如果收治這類患者，不僅不能掙錢，反而還要倒貼[3-4]。我國(guó)建立國(guó)家醫(yī)療保障制度的初衷是保障醫(yī)療服務(wù)的公平可及和醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)且有效的使用，但這一政策在實(shí)施過(guò)程中并未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。由于我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的主體是具有公益性的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此醫(yī)療保障制度等衛(wèi)生政策的落實(shí)依賴于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)理念與方式，而缺乏倫理規(guī)制的經(jīng)營(yíng)模式是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用政策漏洞追逐高新技術(shù)與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的深層原因。所有這些，提示我們要重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的倫理規(guī)制。
1.1 來(lái)自企業(yè)倫理經(jīng)營(yíng)的啟發(fā)
美德論者認(rèn)為，企業(yè)同個(gè)人一樣，也具有相應(yīng)的美德，即企業(yè)美德。企業(yè)美德既包括企業(yè)負(fù)責(zé)人以及企業(yè)員工等個(gè)人在企業(yè)活動(dòng)中所表現(xiàn)出來(lái)的良好品格，也包括企業(yè)作為一個(gè)組織在其長(zhǎng)期的發(fā)展過(guò)程中所表現(xiàn)出來(lái)的良好的文化特質(zhì)，“就像有美德的人一樣，人們會(huì)期望有美德的企業(yè)創(chuàng)造內(nèi)在價(jià)值，并用自己的產(chǎn)品服務(wù)于他人”[5]。2017年，國(guó)際著名領(lǐng)導(dǎo)行為學(xué)家、西班牙納瓦拉大學(xué)教授阿萊霍·何塞·Ｇ·西松在“道德資本與企業(yè)經(jīng)營(yíng)”學(xué)術(shù)研討會(huì)上談到，道德作為企業(yè)的生產(chǎn)性精神要素，不僅能夠從宏觀上引導(dǎo)企業(yè)確立合理的價(jià)值觀，更能夠在具體的生產(chǎn)、分配、交換、消費(fèi)過(guò)程中為產(chǎn)品質(zhì)量的提升、分配和交換機(jī)制的完善、消費(fèi)的理性化提供可滲透的道德理念和可依據(jù)的道德規(guī)范[6]。這一觀點(diǎn)與我國(guó)學(xué)者龔天平[7]提出的“企業(yè)的倫理經(jīng)營(yíng)”不謀而合，他指出，企業(yè)的倫理經(jīng)營(yíng)是指企業(yè)在把握了倫理規(guī)范后自覺地遵守倫理規(guī)范并運(yùn)用倫理價(jià)值觀來(lái)指導(dǎo)自己的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，是企業(yè)在合理的倫理價(jià)值觀的指導(dǎo)下，確立經(jīng)營(yíng)目標(biāo)、戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)，開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，協(xié)調(diào)相關(guān)人員之間關(guān)系的過(guò)程。倫理經(jīng)營(yíng)不同于經(jīng)營(yíng)倫理，二者的區(qū)別在于：第一，二者的詞語(yǔ)結(jié)構(gòu)不同?！敖?jīng)營(yíng)倫理”是名詞性結(jié)構(gòu)的概念，而“倫理經(jīng)營(yíng)”則是倒置的動(dòng)賓性結(jié)構(gòu)的概念，“倫理”是賓語(yǔ)，“經(jīng)營(yíng)”是動(dòng)詞，“倫理”是“經(jīng)營(yíng)”的對(duì)象。第二，二者的理論出發(fā)點(diǎn)不同?！敖?jīng)營(yíng)倫理”是指應(yīng)用規(guī)范倫理學(xué)的方法和目的來(lái)具體探討企業(yè)在其經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中所應(yīng)遵循的倫理準(zhǔn)則，“倫理經(jīng)營(yíng)”則是基于倫理道德的經(jīng)營(yíng)實(shí)踐活動(dòng)[8]?？梢?，倫理道德于企業(yè)而言不是負(fù)擔(dān)而是資本，其影響企業(yè)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的設(shè)定、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的開展。反觀醫(yī)療機(jī)構(gòu)，盡管助推公立醫(yī)院回歸公益性的分級(jí)診療制度、取消藥品加成制度的實(shí)施，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的全面鋪開，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倫理經(jīng)營(yíng)提供了政策保障，醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理經(jīng)營(yíng)的踐行者亦受到各項(xiàng)職業(yè)規(guī)范、醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則的約束，但在實(shí)踐中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)依然受到高新技術(shù)的裹挾、經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)。特別是我國(guó)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，本應(yīng)由政府的財(cái)政補(bǔ)貼作為主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，銀行貸款、企業(yè)或個(gè)人捐款、開展集資等籌資方式輔助運(yùn)營(yíng)。但是，政府每年的財(cái)政補(bǔ)助非常有限，大部分的經(jīng)濟(jì)投入還需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己賺取。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)所得也成為其重要的經(jīng)濟(jì)來(lái)源。這就導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)將獲取經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)作為經(jīng)營(yíng)的第一要?jiǎng)?wù)，排斥對(duì)自身的倫理規(guī)約，這也是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以回歸公益性的根本所在。因此，有必要反思醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倫理問(wèn)題，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否以一種自律精神遵循了倫理經(jīng)營(yíng)的原則，是否由于缺少了基于倫理正當(dāng)性的經(jīng)營(yíng)理念與模式才導(dǎo)致上述問(wèn)題的出現(xiàn)。
1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理的含義
醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的一個(gè)新興概念，若了解其含義，應(yīng)對(duì)如下概念予以明確：第一，倫理是指在處理人與人，人與社會(huì)相互關(guān)系時(shí)應(yīng)遵循的道理和準(zhǔn)則。第二，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第二條和第三條的規(guī)定，我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指從事疾病診斷、治療活動(dòng)的醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）以及急救站等，以救死扶傷、防病治病，為公民的健康服務(wù)為宗旨。盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)涵蓋不同層級(jí)、不同功能的衛(wèi)生服務(wù)部門，但其宗旨是一致的。第三，機(jī)構(gòu)倫理是某一機(jī)構(gòu)開展工作和活動(dòng)的戰(zhàn)略和戰(zhàn)術(shù)所遵循的倫理準(zhǔn)則。其決定了機(jī)構(gòu)的宗旨、工作（經(jīng)營(yíng)）的目標(biāo)，既是機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理、運(yùn)營(yíng)、成員行為所應(yīng)遵循的準(zhǔn)則的制定依據(jù)，也是調(diào)整成員內(nèi)部之間的關(guān)系和機(jī)構(gòu)與外界關(guān)系的倫理準(zhǔn)則，體現(xiàn)了機(jī)構(gòu)服務(wù)對(duì)象和社會(huì)的責(zé)任與義務(wù)。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理可以理解為處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度設(shè)計(jì)與國(guó)家衛(wèi)生政策的關(guān)系、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理方式與醫(yī)務(wù)人員職業(yè)追求的關(guān)系、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益目標(biāo)與患者健康訴求的關(guān)系時(shí)所應(yīng)遵循的道理和準(zhǔn)則，其目的是促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以一種自律精神遵循倫理經(jīng)營(yíng)的原則，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋找倫理選擇和價(jià)值定位。具體而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理要求醫(yī)務(wù)人員以患者的生命和健康為本，將患者利益置于首位，對(duì)患者采取任何干預(yù)措施均合乎倫理的要求，公平、誠(chéng)信地對(duì)待每一位患者，不以自身的技術(shù)、信息優(yōu)勢(shì)等誘導(dǎo)患者，以團(tuán)結(jié)合作的方式處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部與外部的關(guān)系等。
1.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理的特征
醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理具有實(shí)踐性、中介性、導(dǎo)向性的特征。首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理是與醫(yī)療實(shí)踐密切相關(guān)的，因此具有實(shí)踐性。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理概念的提出源于醫(yī)療實(shí)踐中醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)目的的扭曲，即迷信高新技術(shù)、追求經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)最大化，而現(xiàn)有的以倫理為出發(fā)點(diǎn)的衛(wèi)生政策、職業(yè)準(zhǔn)則等無(wú)法調(diào)整這一現(xiàn)實(shí)困境。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理將用于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)目的，從而指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐。其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理是衛(wèi)生政策真正落地的媒介，因此具有中介性。衛(wèi)生政策指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)模式是否真正體現(xiàn)衛(wèi)生政策的制訂初衷則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)理念所決定，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)如何貫徹衛(wèi)生政策具有很大的自由度，既可以完全本著衛(wèi)生政策的目標(biāo)開展醫(yī)療活動(dòng)，也可以利用衛(wèi)生政策的局限性規(guī)避對(duì)實(shí)現(xiàn)其經(jīng)營(yíng)目標(biāo)不利的因素。醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理以德性規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)，故能夠助力衛(wèi)生政策的真正落地。最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行倫理經(jīng)營(yíng)，從而規(guī)范醫(yī)療行為，因此具有導(dǎo)向性。醫(yī)療行為由醫(yī)務(wù)人員做出，但其不僅受限于醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和人文素養(yǎng)，很大程度上還與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)理念與方式緊密聯(lián)系，如醫(yī)生基于對(duì)科室績(jī)效的考量為患者做出的醫(yī)療決策是由醫(yī)院經(jīng)營(yíng)方針決定的。如果以醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理為導(dǎo)向，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)將患者利益置于首位，從而促使醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療決策真正服務(wù)于患者。
1.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理的正當(dāng)性
作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倫理選擇和價(jià)值定位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理以其成員的行為為依托體現(xiàn)在具體的醫(yī)療實(shí)踐中，因此，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理引導(dǎo)下的診療行為的正當(dāng)性的論證即是對(duì)其本身正當(dāng)性的證明。Hursthouse[9]認(rèn)為，義務(wù)論、功利論與美德論三種規(guī)范倫理學(xué)能以相同的邏輯充分說(shuō)明“行為的正當(dāng)”?！傲x務(wù)論認(rèn)為：一個(gè)行為是正當(dāng)?shù)模?dāng)且僅當(dāng)，它符合正確的道德規(guī)則或原則；功利主義則強(qiáng)調(diào)：一個(gè)行為是正當(dāng)?shù)模?dāng)且僅當(dāng)，它增進(jìn)了最好的結(jié)果。相應(yīng)地，美德論認(rèn)為：一個(gè)行為是正當(dāng)?shù)?，?dāng)且僅當(dāng)，一位美德行為者在這種情景中采取的一貫行為”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理要求醫(yī)務(wù)人員以患者的生命和健康為本符合正確的道德原則；將患者利益置于首位，以團(tuán)結(jié)合作的方式處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部與外部的關(guān)系，則是增進(jìn)了最好的結(jié)果；公平、誠(chéng)信地對(duì)待每一位患者，不以自身的技術(shù)、信息優(yōu)勢(shì)等誘導(dǎo)患者，是富于美德的醫(yī)務(wù)人員的一貫行為。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理具有其正當(dāng)性。
2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理是機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)的公開承諾
承諾有允諾、應(yīng)承、答允、同意之意，是指人與人之間，一方對(duì)另一方所說(shuō)的具有一定憧憬的話，一般是可以實(shí)現(xiàn)的。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是對(duì)某項(xiàng)事務(wù)答應(yīng)照辦。同時(shí)，承諾也是法律中的一個(gè)術(shù)語(yǔ)，是基于要約而在確定的時(shí)限內(nèi)做出的同意的意思表示。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承諾，即為滿足人們對(duì)醫(yī)療的期許而做出的同意。在醫(yī)療中，患者希望知曉所患疾病、參與醫(yī)療決策、恢復(fù)身心健康、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、獲取人文關(guān)懷等。然而，由于醫(yī)患之間信息不對(duì)稱，患者獲取上述的一切都必須依靠醫(yī)生的提供或配合而被動(dòng)取得。如有醫(yī)生表示，大部分患者并不知道如何計(jì)算總醫(yī)療費(fèi)用中醫(yī)療保險(xiǎn)花費(fèi)比例和個(gè)人自負(fù)比例，這些需要醫(yī)生在治療過(guò)程中精打細(xì)算，并且感嘆作為一個(gè)醫(yī)生不僅要會(huì)治病、關(guān)愛患者，還要會(huì)算賬。事實(shí)上，并非所有醫(yī)生都愿意為患者精打細(xì)算，這很大程度上取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)方針是否以經(jīng)濟(jì)利益最大化為目標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理正是解決這一疑問(wèn)的利器。醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理要求以患者利益為首位，為患者提供最高性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療決策，關(guān)注患者的身心需求。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)廣大群眾醫(yī)療需求的正面回應(yīng)，是對(duì)整個(gè)社會(huì)的公開承諾。
2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理是機(jī)構(gòu)及其成員行為道德的風(fēng)向標(biāo)
醫(yī)務(wù)人員的診療行為是醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)理念與經(jīng)營(yíng)策略的體現(xiàn)。盡管公益性已被一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)列為績(jī)效考核指標(biāo)，但多流于形式，目前我國(guó)大部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其成員的績(jī)效考核評(píng)價(jià)仍以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和效率導(dǎo)向?yàn)橹?，這就在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為以經(jīng)濟(jì)利益為導(dǎo)向。有研究顯示，醫(yī)院的“經(jīng)濟(jì)管理”模式是隨著醫(yī)院獎(jiǎng)金分配制度的誕生而產(chǎn)生的。一些醫(yī)院為了發(fā)展，逐步打破了平均主義思想，在各個(gè)部門、科室之間實(shí)行了按勞分配機(jī)制，按照各種醫(yī)療收入的百分比給予不同比例的提成，甚至實(shí)行了收支結(jié)余比例分配獎(jiǎng)金制度，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的“經(jīng)濟(jì)管理”[10]。在“經(jīng)濟(jì)管理”的作用下，醫(yī)務(wù)人員的診療行為以完成科室經(jīng)濟(jì)效益為目標(biāo)，不再堅(jiān)守“患者利益高于一切”的底線，造成醫(yī)德滑坡。醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理的出現(xiàn)，是在醫(yī)院管理的根源上遏制“利潤(rùn)績(jī)效至上”的經(jīng)營(yíng)理念，防止醫(yī)務(wù)人員的診療行為因行政管理的導(dǎo)向作用而違背道德準(zhǔn)則，進(jìn)而將“經(jīng)濟(jì)壓力”轉(zhuǎn)嫁給患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理呼喚醫(yī)務(wù)人員以維護(hù)患者利益的醫(yī)德底線為行為的風(fēng)向標(biāo)。
2.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理是機(jī)構(gòu)成員團(tuán)結(jié)的凝結(jié)劑
團(tuán)結(jié)協(xié)作是人們?cè)谌粘Ｉ?、學(xué)習(xí)、工作中的基本規(guī)范之一，也是醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德的體現(xiàn)。在診療過(guò)程中，只有醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)藥和技術(shù)科室的人員之間通力合作，才能提供高質(zhì)量的、患者所需的服務(wù)。然而近些年，由于醫(yī)院管理模式以經(jīng)濟(jì)利益為導(dǎo)向，出現(xiàn)了臨床科室之間推諉、爭(zhēng)搶患者的現(xiàn)象，如遇到危重、高費(fèi)用的患者各臨床科室為防止其占用有限的醫(yī)保使用額度而拒絕接診，而對(duì)于住院時(shí)間短、周轉(zhuǎn)率快的患者則是各臨床科室互相爭(zhēng)搶的“資源”；還出現(xiàn)了科室內(nèi)部因獎(jiǎng)金分配導(dǎo)致的成員間的矛盾，如獎(jiǎng)金分配過(guò)于平均，沒有拉開檔次，部分優(yōu)秀員工的勞動(dòng)熱情會(huì)降低，而獎(jiǎng)金差距過(guò)大，也是成員之間矛盾的源頭；此外，臨床科室與醫(yī)藥、技術(shù)科室之間的矛盾也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理模式的縮影，如有些檢查的預(yù)約時(shí)間、等待時(shí)間很長(zhǎng)，會(huì)直接影響臨床科室的病床周轉(zhuǎn)率，以及出現(xiàn)糾紛后的責(zé)任分擔(dān)等，都會(huì)引發(fā)彼此間的矛盾。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理倡導(dǎo)的以患者利益為首位作為經(jīng)營(yíng)宗旨，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上述矛盾便會(huì)迎刃而解。醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室之間、科室內(nèi)部各成員之間不再受制于經(jīng)濟(jì)因素的考量，而是為了恢復(fù)患者身心健康這一共同目標(biāo)而努力，彼此間是團(tuán)結(jié)合作、互惠共贏的關(guān)系。北京協(xié)和醫(yī)院為罕見病患者提供的多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）的一站式服務(wù)就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理的最好實(shí)踐，患者在初診時(shí)只需繳納一次性掛號(hào)費(fèi)800元就能受到多個(gè)?？频氖畮酌麑＜业穆?lián)合會(huì)診，參與會(huì)診的專家沒有一個(gè)人關(guān)心會(huì)賺多少錢，他們唯一關(guān)心的就是能為患者解決什么問(wèn)題，最大限度地幫助患者和不幸的家庭[11-12]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理是機(jī)構(gòu)成員團(tuán)結(jié)的凝結(jié)劑。
2.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理是執(zhí)行衛(wèi)生保健政策的鋪路石
衛(wèi)生保健政策在實(shí)施過(guò)程中受阻是不可避免的現(xiàn)實(shí)，受阻的原因主要來(lái)自兩個(gè)方面：一是配套政策不完善，新政策的推行引發(fā)之前未曾預(yù)料的新問(wèn)題；二是利益相關(guān)者為規(guī)避新政策對(duì)其原有獲利途徑的封堵，而采取的隱蔽的應(yīng)對(duì)措施，表面上仍在執(zhí)行新政策，但卻收效甚微，無(wú)法實(shí)現(xiàn)預(yù)期的政策目標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療行業(yè)最重要的利益相關(guān)者，是衛(wèi)生保健政策得以執(zhí)行的依托，是政策能否執(zhí)行、執(zhí)行是否到位的決定因素。現(xiàn)實(shí)中，常出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看似在推行相關(guān)衛(wèi)生保健政策，但依然無(wú)法緩解百姓看病貴、看病難的社會(huì)現(xiàn)實(shí)，固然存在政策不全面、滯后等因素，但如何執(zhí)行、執(zhí)行到何種程度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻有很大的發(fā)揮空間。以取消藥品加成制度為例，為解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”這一公立醫(yī)院改革過(guò)程中的痼疾，2017年我國(guó)全面取消藥品加成制度，提高診療、護(hù)理、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)價(jià)格。但即便如此，也無(wú)法改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體收入降級(jí)的趨勢(shì)。在此種情況下，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取分解醫(yī)療（本可以掛號(hào)一次就能解決的問(wèn)題，人為增加診療次數(shù)以獲取多比診療服務(wù)費(fèi)）等方式彌補(bǔ)藥品收入減少所帶來(lái)的損失。醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理強(qiáng)調(diào)應(yīng)明確制定衛(wèi)生保健政策的目的，并嚴(yán)格按照這一目的調(diào)整醫(yī)療行為，以經(jīng)濟(jì)利益為導(dǎo)向的醫(yī)療行為勢(shì)必會(huì)使衛(wèi)生保健政策的效果大打折扣。因此，衛(wèi)生保健政策的執(zhí)行需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理的正向引導(dǎo)。換言之，醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理是執(zhí)行衛(wèi)生保健政策的鋪路石。
3.1醫(yī)學(xué)市場(chǎng)化沖擊人道主義的行善宗旨
醫(yī)學(xué)中的人道主義是幾千年來(lái)醫(yī)療實(shí)踐中形成的寶貴的醫(yī)德傳統(tǒng)，源于人們對(duì)生命的追求和渴望；其主旨是關(guān)心和同情有病之人，認(rèn)為當(dāng)人們的生命受到疾病折磨的時(shí)候，有權(quán)得到治療；其作用在于維護(hù)患者的生命和健康，鼓勵(lì)醫(yī)生用人道主義的態(tài)度對(duì)待患者[13]。人道主義是醫(yī)學(xué)行善的思想淵源，醫(yī)療行善就是在追求生命健康的同時(shí)，追求“善”這一終極目標(biāo)，包括具有良知的覺悟以及將“善”升華為一種普遍的道德理性[14]。20世紀(jì)80年代末90年代初，我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)走向市場(chǎng)化，經(jīng)營(yíng)手段、管理模式都向企業(yè)靠攏，逐利趨勢(shì)日益凸顯。盡管有學(xué)者認(rèn)為，引入市場(chǎng)機(jī)制能夠確保公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不會(huì)因資金問(wèn)題難以運(yùn)轉(zhuǎn)[15]，但現(xiàn)實(shí)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅在政府投入不足的情況下通過(guò)盈利保證了正常運(yùn)營(yíng)，還能獲取高額的利潤(rùn)，甚至不惜運(yùn)用泯滅良知的手段獲取暴利。有資料顯示，我國(guó)心臟介入手術(shù)市場(chǎng)增速驚人。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2000年我國(guó)心臟介入手術(shù)的數(shù)量是2萬(wàn)例，到2011年達(dá)到了40.8萬(wàn)例，增長(zhǎng)了20多倍。對(duì)于冠心病患者，國(guó)際上放支架和做搭橋手術(shù)的比例是7∶1~8∶1，而我國(guó)竟高達(dá)12∶1[16]。這背后，是心臟支架的暴利的驅(qū)使，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益目標(biāo)與患者的健康訴求之間逐漸走向分化。此時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首要目的并非是患者的利益，通過(guò)診療措施而獲取豐厚的經(jīng)濟(jì)回報(bào)才是其行為動(dòng)力。究其原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身的倫理失范具有不可推卸的責(zé)任。
3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)人文關(guān)懷日漸衰落
目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的內(nèi)涵觀點(diǎn)不一，一些學(xué)者通過(guò)整理相關(guān)主題的文獻(xiàn)，對(duì)其內(nèi)涵進(jìn)行解析，如朱文等[17]通過(guò)對(duì)含有醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷定義的文獻(xiàn)進(jìn)行詞頻分析發(fā)現(xiàn)，其主要內(nèi)容包括理解患者的文化背景、協(xié)調(diào)患者的人際關(guān)系、尊重患者的生命價(jià)值、滿足患者的個(gè)性需要、表達(dá)對(duì)患者的關(guān)愛情感等；佟成濤等[18]在分析了2001年~2016年的1 682篇期刊文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，將醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷界定為：醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者的醫(yī)療過(guò)程中，以重視患者的人格和重視患者的需求為前提，以關(guān)愛和友善的態(tài)度為特征，以相互信任的醫(yī)患關(guān)系之建立為標(biāo)志的職業(yè)理念。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為救死扶傷、防病治病，為百姓健康服務(wù)的場(chǎng)所，其提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程就是落實(shí)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的過(guò)程。因此，上述內(nèi)涵的實(shí)現(xiàn)需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者提供人性化的醫(yī)療、個(gè)性化的服務(wù)。然而，隨著醫(yī)學(xué)走向市場(chǎng)化以及醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，患者收獲的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷卻日益減少，這與醫(yī)療機(jī)構(gòu)人文關(guān)懷的日漸衰落是密不可分的。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了加速收回大型儀器設(shè)備購(gòu)置成本，鼓勵(lì)醫(yī)生開大檢查、開展人工智能手術(shù)等，卻很少考慮是否是患者所需。盡管在醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷被廣泛提倡的當(dāng)下，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在積極推進(jìn)，但卻很少觸及其本質(zhì)，如一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在打造溫馨就診環(huán)境、提供便民服務(wù)等方面做足工作，包括為磁共振檢查患者提供小棉球或耳塞，保護(hù)聽力，降低恐懼感；免脫鞋檢查，在放射診斷、超聲、心電圖檢查床上鋪設(shè)墊板；卻在制定診療決策時(shí)選擇性忽略患者的身份、經(jīng)濟(jì)、家庭狀況等因素對(duì)其個(gè)性化醫(yī)療需求的影響，甚至在患者利益與醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益相沖突時(shí)堅(jiān)決維護(hù)己方利益。
3.3治病與致病的矛盾日益顯現(xiàn)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)是治病療疾、使患者恢復(fù)身心健康的場(chǎng)所，但現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與廣泛應(yīng)用，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再單純地具備上述功能，甚至可能出現(xiàn)與之相反的結(jié)果，如過(guò)度干預(yù)人體的自然力、自然的生理變化被人為地設(shè)定為疾病狀態(tài)、炒作醫(yī)學(xué)名詞和醫(yī)學(xué)概念并將其滲透到各個(gè)領(lǐng)域等，此時(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)被界定為致病因素的載體也不為過(guò)，其同時(shí)具備了治病與致病的雙重屬性，這也是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)被質(zhì)疑的焦點(diǎn)之一。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)層出不窮的今天，醫(yī)療機(jī)構(gòu)若不清醒地辨別其優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)、盲目跟風(fēng)使用，甚至在明知存在風(fēng)險(xiǎn)的情況下利用新技術(shù)吸眼球、博名聲、賺快錢，必將在倫理的審視下陷入危機(jī)。從2015年中國(guó)醫(yī)生任曉平及其團(tuán)隊(duì)將參與意大利神經(jīng)外科專家賽吉爾·卡納維羅開展的人類換頭術(shù)的新聞引發(fā)巨大的社會(huì)爭(zhēng)議，到2018年一對(duì)名為露露和娜娜的基因編輯嬰兒的誕生在國(guó)內(nèi)外造成的惡劣影響，這其中固然有科研人員行為有違倫理規(guī)范的原因，但相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許這樣高風(fēng)險(xiǎn)、可致病甚至致死的科研項(xiàng)目通過(guò)審查并開展實(shí)施，可見在其自身行為的約束方面缺少倫理規(guī)制。
3.4醫(yī)學(xué)公平性與可及性受到威脅
醫(yī)學(xué)的公平性與可及性是醫(yī)療保健公正的體現(xiàn)。丹尼爾斯認(rèn)為，醫(yī)療保健公正就是給每個(gè)人同樣的機(jī)會(huì)得以滿足其基本的醫(yī)療保健需要，其反對(duì)效率至上的功利主義原則，也反對(duì)按支付能力的自由市場(chǎng)分配的極端自由主義原則[19]。然而現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的很多行為已走入功利主義、極端自由主義的怪圈。例如，一些醫(yī)院在年終總結(jié)中將年收入作為該院的榮譽(yù)之一；一些醫(yī)院因某個(gè)臨床科室收入未達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)而關(guān)閉該科室，對(duì)科室員工進(jìn)行分流；某醫(yī)院對(duì)于已經(jīng)心臟驟停1小時(shí)的產(chǎn)婦舉全院十幾個(gè)科室的30余名醫(yī)護(hù)人員之力，歷時(shí)十幾個(gè)小時(shí)花費(fèi)26萬(wàn)元進(jìn)行救治，產(chǎn)婦為某公司高管的身份不得不使人們認(rèn)為這是根據(jù)其支付能力而展開的耗費(fèi)巨大醫(yī)療資源而成功率極低的異化的救死扶傷[11]，等等。醫(yī)務(wù)人員不是企業(yè)員工，他們的工作成果也不是產(chǎn)品，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率至上的功利主義行為并不能激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員，反而會(huì)驅(qū)使其為了完成醫(yī)療任務(wù)而突破倫理底線；面對(duì)耗費(fèi)巨大醫(yī)療資源且治療效果差的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以審辨的思維評(píng)估醫(yī)療行為的有效性，而非以行政行為去犧牲他人使用公共衛(wèi)生資源的機(jī)會(huì)，從而陷入極端自由主義?？梢?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理的缺失阻礙了醫(yī)學(xué)的公平與可及。
綜上所述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟需倫理的規(guī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理是一個(gè)新興而緊迫的課題，已經(jīng)到了不得不推動(dòng)的時(shí)候。缺少醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理，衛(wèi)生政策難以落實(shí)、醫(yī)務(wù)人員的診療行為受限。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)從自身發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并認(rèn)清其所面對(duì)問(wèn)題的根源，從而推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理規(guī)范的制定與落實(shí)。
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注：本文轉(zhuǎn)載自醫(yī)學(xué)與哲學(xué)。
