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撰文 ｜ Helen Santoro

譯者 ｜ 陳丹平

編輯 ｜ Winner

多重用藥（即一次服用五種或五種以上的藥物）會(huì)導(dǎo)致副作用、不必要的住院治療甚至患者過(guò)早死亡。研究人員和藥劑師們正在努力尋求解決這個(gè)嚴(yán)重影響老年人健康問(wèn)題的方法。

2010年，我的外祖母Carol Mitchell 72歲，不幸被診斷出患有帕金森氏癥，醫(yī)生給她開(kāi)了一種叫卡比多巴/左旋多巴（carbidopa/levodopa）的藥。她每天要吃四次這個(gè)藥，分別是在早上7點(diǎn)、11點(diǎn)、下午3點(diǎn)和晚上7點(diǎn)。

在隨后的幾年里，醫(yī)生們又相繼給Carol開(kāi)了治療皮膚問(wèn)題的一種類(lèi)固醇霜，以及治療抑郁、暈車(chē)、焦慮、胃酸反流和早期乳腺癌的藥物。我的媽媽Elizabeth Mitchell說(shuō)：“我走進(jìn)你外祖母臥室的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)到處都是藥瓶。然后我就在谷歌上搜了一下，看看這些藥都是干什么用的?！?/span>

對(duì)于現(xiàn)年82歲的Carol來(lái)說(shuō)，能夠準(zhǔn)確無(wú)誤地在該吃藥的時(shí)候吃下每一種藥已經(jīng)成為一個(gè)艱難的目標(biāo)。她說(shuō)：“我覺(jué)得我吃的藥太多了，我并不想這樣。因?yàn)橐赃@么多藥，我都不能出門(mén)。”她偶爾會(huì)發(fā)現(xiàn)自己少服了幾劑治療帕金森氏癥的藥物，這種情況不可避免。每當(dāng)她少服了幾劑這種藥之后，她的震顫、僵硬、說(shuō)話(huà)和行走困難的癥狀就會(huì)復(fù)發(fā)或者惡化。在過(guò)去的四年里，這種漏吃藥的情況導(dǎo)致Carol四次急診，其中兩次都不得不延長(zhǎng)住院時(shí)間。

為了使Carol服用帕金森的基本藥物更簡(jiǎn)單一些，我媽媽Elizabeth建議她在醫(yī)生的幫助下盡可能多地戒掉一些藥物。現(xiàn)在Carol只需服用治療帕金森的藥物。她自己也說(shuō)：“少吃藥讓我感覺(jué)好多了?！眿寢屨f(shuō)外祖母現(xiàn)在基本上都可以在正確的時(shí)間服用帕金寧，不用再經(jīng)常往醫(yī)院跑了。

但對(duì)于許多正在服用多種藥物的老年患者來(lái)說(shuō)，戒掉一些藥物并不是那么容易的事。

多重用藥通常被定義為一個(gè)患者經(jīng)常使用五種或五種以上的藥物。隨著平均壽命的增加和全球人口的老齡化，多重用藥的趨勢(shì)也正在上升。老年人不僅要服用更多的藥物，而且還面臨著嚴(yán)重副作用的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樗麄兊母闻K代謝和清除血液中的藥物的效率往往比較低。

根據(jù)Annual Review of Pharmacology and Toxicology2020年的一項(xiàng)分析顯示，一些藥物之間的相互作用可能是有害的，而且多達(dá)一半的服用四種或四種以上藥物的患者都沒(méi)有按照處方服用這些藥物，這一情況加劇了風(fēng)險(xiǎn)。

美國(guó)人口正在老齡化。隨著這一趨勢(shì)的發(fā)展，多重用藥的問(wèn)題預(yù)計(jì)將會(huì)增加。圖片來(lái)源：US CENSUS BUREAU, POPULATION ESTIMATES AND PROJECTIONS KNOWABLE MAGAZINE

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，多重用藥是一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，已經(jīng)導(dǎo)致全球數(shù)百萬(wàn)人因藥物不良反應(yīng)而住院，并造成數(shù)十億美元的不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出。相關(guān)研究人員和藥劑師正在努力解決這個(gè)過(guò)度用藥的問(wèn)題。

但是想要做到“解決過(guò)度用藥問(wèn)題”是很難的。盡管醫(yī)學(xué)院或藥學(xué)院都有藥學(xué)相關(guān)課程，但是很少有老師講授病人該如何用藥或停止用藥的知識(shí)。德國(guó)慕尼黑大學(xué)的臨床藥劑師、期刊Annual Review論文中的作者Tobias Dreischulte說(shuō)：“甚至都沒(méi)有討論一個(gè)問(wèn)題：隨著時(shí)間的推移，藥物的危害和益處之間的平衡是否是穩(wěn)定的。”

但是Dreischulte補(bǔ)充道，這個(gè)舉措確實(shí)是可行的。他早些時(shí)候在蘇格蘭鄧迪大學(xué)做過(guò)研究，他所在的團(tuán)隊(duì)發(fā)表了一系列指南，來(lái)幫助該國(guó)的醫(yī)生和藥劑師減少不必要或者有潛在危險(xiǎn)的藥物的使用。自2012年該指南實(shí)施以來(lái)，給患者開(kāi)過(guò)量藥物和高危藥物組合的數(shù)量已經(jīng)降了下來(lái)。

問(wèn)題是，類(lèi)似的做法能否也適用于歐盟和全球其他國(guó)家。阿德萊德南澳大學(xué)的研究員兼藥劑師Emily Reeve說(shuō)：“從歷史上看，臨床治療指南從來(lái)沒(méi)有對(duì)如何或者何時(shí)停止用藥給出過(guò)任何建議或意見(jiàn)?！痹谶^(guò)去的十年里，Reeve也一直在研究如何減少多重用藥對(duì)老年人的影響?！拔覀?cè)趺床拍茏屜嚓P(guān)的指南描述成常規(guī)做法的一部分呢？”

在世界范圍內(nèi)，65歲及以上的成年人數(shù)量正在上升。例如，在英國(guó)，從2019年到2068年，老年人口預(yù)計(jì)將增加67%，即將增加約820萬(wàn)人，這新增加的老年人口規(guī)模大致相當(dāng)于整個(gè)倫敦現(xiàn)在的人口數(shù)。在美國(guó)，從2018年到2060年，老年人口比例預(yù)計(jì)將增加約81%，即增加4230萬(wàn)人。

隨著人們年齡的增長(zhǎng)，從骨質(zhì)疏松癥到心血管疾病再到癌癥等慢性疾病，也將會(huì)變得越來(lái)越常見(jiàn)。對(duì)于許多國(guó)家的醫(yī)療系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，開(kāi)處方藥是治療這些疾病的首選方法。非營(yíng)利智庫(kù)Lown研究所的一份報(bào)告指出，美國(guó)42%的老年人每天都在服用五種或五種以上的處方藥。近20%的老年人會(huì)服用10種或者10種以上的藥物，在過(guò)去的20年里，全美多重用藥的發(fā)生率已經(jīng)增加了兩倍。

這張圖表顯示了多重用藥在美國(guó)老年人中的增長(zhǎng)情況。它來(lái)自智庫(kù)Lown 研究所2019年的一份關(guān)于多重用藥問(wèn)題嚴(yán)重程度的報(bào)告。報(bào)告指出，“在過(guò)去幾十年里，美國(guó)的藥物使用，尤其是老年人的藥物使用，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了必要的多重用藥，以至于數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的人過(guò)量服用處方藥，并因此遭受著嚴(yán)重的傷害。”圖片來(lái)源：LOWN INSTITUTE, WWW.LOWNINSTITUTE.ORG KNOWABLE MAGAZINE

ProPublica新聞編輯部的一項(xiàng)調(diào)查顯示，制藥行業(yè)的盈利模式可能會(huì)影響醫(yī)生開(kāi)出更多的藥。他們的報(bào)告指出，那些可以在某種特定藥物上收取費(fèi)用的醫(yī)生比那些沒(méi)有相關(guān)經(jīng)濟(jì)利益的醫(yī)生開(kāi)出這種特定藥的頻率更高。2015年，美國(guó)約有一半的醫(yī)生接受了制藥公司給的錢(qián)，總額達(dá)24億美元。

另一個(gè)因素是患者的不同醫(yī)生之間的脫節(jié)，導(dǎo)致該患者的每個(gè)醫(yī)生給開(kāi)處方藥的時(shí)候沒(méi)有能夠事先與患者的其他醫(yī)生進(jìn)行適當(dāng)溝通。因此，某種情況看起來(lái)像是一種新的疾病，但實(shí)際上可能只是藥物的副作用。

費(fèi)城托馬斯·杰斐遜大學(xué)的癌癥流行病學(xué)家Grace Lu-Yao說(shuō)：“所有的專(zhuān)科醫(yī)生都只專(zhuān)注于自己的領(lǐng)域?！痹S多患者，包括Lu-Yao研究的那些癌癥患者，并沒(méi)有醫(yī)生可以幫助他們了解相關(guān)治療和健康的整體情況。Lu-Yao問(wèn)道：“誰(shuí)會(huì)去留意那些潛在的相互作用，或者停止一些藥物治療?”

當(dāng)然，有時(shí)候一次性開(kāi)多種藥物也是必要的。例如，為了防止心臟病患者再次發(fā)作，治療藥物就可以包括降低膽固醇、降低血壓和阻止血細(xì)胞粘在一起的不同藥物。

但是當(dāng)藥物的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)其潛在益處時(shí)，患者就會(huì)面臨嚴(yán)重的健康后果。每天約有750名老年人因他們藥物的嚴(yán)重副作用而住院，包括摔倒、過(guò)敏反應(yīng)和內(nèi)出血。每增加一種藥物，患者不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加7%到10%。

Lu-Yao說(shuō)，整個(gè)系統(tǒng)的設(shè)置并不恰當(dāng)。在2019年3月發(fā)表的一項(xiàng)研究中，Lu-Yao和同事調(diào)查了前列腺癌、肺癌和乳腺癌患者在接受化療后的住院率。與服用少于5種藥物的患者相比，那些服用5~9種、10~14種和15種以上藥物的前列腺癌患者在接受化療后的住院率分別高出了42%、75%和114%。乳腺癌和肺癌患者也有類(lèi)似的情況。（根據(jù)化療前6個(gè)月的住院率來(lái)看，服用更多藥物組似乎并不比服用較少藥物組的病情更嚴(yán)重。）

根據(jù)Lown研究所的報(bào)告，如果這種趨勢(shì)繼續(xù)下去，那么據(jù)估計(jì)，在未來(lái)10年，多重用藥將導(dǎo)致美國(guó)近15萬(wàn)人過(guò)早死亡。該報(bào)告預(yù)測(cè)，2020年—2030年，美國(guó)至少將有460萬(wàn)人住院治療，成本約達(dá)620億美元。

專(zhuān)家說(shuō)，某些藥物對(duì)老年人的風(fēng)險(xiǎn)尤其大，因此有必要在處方和監(jiān)測(cè)方面進(jìn)行管理。這里是Lown研究所的一份報(bào)告，列出了最可能引起問(wèn)題的藥物類(lèi)別。圖片來(lái)源：LOWN INSTITUTE, WWW.LOWNINSTITUTE.ORG

Reeve說(shuō)，推動(dòng)建立一個(gè)“促進(jìn)更明智地使用藥物和減少處方藥”的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)是極其困難的。但患者似乎是很愿意嘗試的: 2018年，Reeve和她的同事進(jìn)行的一項(xiàng)具有代表性的調(diào)查表明，如果醫(yī)生說(shuō)了這樣做是可以的，那么美國(guó)92%的老年人愿意停止服用一種或多種藥物。

但是許多醫(yī)生缺乏相關(guān)的教育資源來(lái)支持他們安全地給出這些舉措。雖然已經(jīng)有一些通用的和特定藥物的處方指南，以及一些相關(guān)網(wǎng)站，例如指導(dǎo)醫(yī)生和藥劑師完成整個(gè)過(guò)程的電子處方工具，但這些很少被證明在臨床實(shí)踐中是有效的。

Reeve正在努力制定可在國(guó)際上使用的處方藥指南，她表示：“開(kāi)處方藥本身就不是一個(gè)簡(jiǎn)單的行為，這不是10分鐘或15分鐘內(nèi)就能決策的?！边@涉及識(shí)別潛在的不必要或危險(xiǎn)的藥物、醫(yī)生和患者之間達(dá)成協(xié)議同意開(kāi)藥、經(jīng)常在密切監(jiān)測(cè)患者的情況下慢慢減少用藥。

蘇格蘭的藥物和醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)家于2012年首次發(fā)布的多重用藥指南就旨在填補(bǔ)這一資源缺口，并在整個(gè)開(kāi)處方藥和減少處方藥的過(guò)程中為臨床醫(yī)生提供幫助。這項(xiàng)工作的“7步”技術(shù)鼓勵(lì)醫(yī)生仔細(xì)審查患者的診斷和治療，確定患者需要哪些藥物，識(shí)別潛在的藥物不良反應(yīng)，并確保患者參與到?jīng)Q策過(guò)程中。

根據(jù)蘇格蘭醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)收集的數(shù)據(jù)，對(duì)該指南的評(píng)估報(bào)告顯示，從2012年—2018年，為老年人開(kāi)具的高風(fēng)險(xiǎn)藥物組合的數(shù)量顯著減少。這其中包括一種特別危險(xiǎn)的組合: 阿司匹林等非甾體抗炎藥、高血壓藥物，如血管緊張素II 受體阻斷劑，放松靜脈和動(dòng)脈、還有利尿劑，有助于通過(guò)尿液排出體內(nèi)多余的鹽和水。這種合并被稱(chēng)為“三重打擊”，它會(huì)導(dǎo)致患者腎臟和心力衰竭，尤其是在有肝病史的老年患者中尤其危險(xiǎn)。

更廣泛地說(shuō)，在6年的時(shí)間里，這些指南的使用已經(jīng)讓每年有超過(guò)12萬(wàn)種不恰當(dāng)?shù)乃幬锉蝗∠幏健?/span>

蘇格蘭于2012年、2015年和2018年分別發(fā)布了一系列減藥指南之后，一種被稱(chēng)為“三重打擊”的風(fēng)險(xiǎn)藥物組合的處方率下降了：非甾體抗炎藥聯(lián)合利尿劑和ACE抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑?？v軸（“PRM14”）表示65歲以上蘇格蘭患者接受危險(xiǎn)組合處方的百分比。PG1、PG2和PG3為三個(gè)指南版本的出版日期。圖片來(lái)源：A. MAIR ET AL/PRESCRIBER 2019 KNOWABLE MAGAZINE

現(xiàn)在的問(wèn)題是其他國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體系能否實(shí)施類(lèi)似的指南。Dreischulte說(shuō)：“這是完全有可能的，但是需要時(shí)間?！彼J(rèn)為，在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)集中的國(guó)家，例如英國(guó)，National Health Service（簡(jiǎn)稱(chēng)NHS）是由政府資助的，政府運(yùn)營(yíng)醫(yī)院并雇用醫(yī)生。這些改革將更容易實(shí)現(xiàn)。“因此，NHS在向臨床醫(yī)生提供循證醫(yī)學(xué)方面是非常有效的?！?/span>

另一方面，美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系非常分散。截至2019年，68.5%的美國(guó)人享有私人醫(yī)療保險(xiǎn)，近43%的人享有醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助等公共醫(yī)療保險(xiǎn)，略高于9%的人沒(méi)有保險(xiǎn)。（有些人同時(shí)擁有兩種以上的保險(xiǎn)。）

盡管如此，美國(guó)正在采取一些措施來(lái)解決多重用藥問(wèn)題。2017 年，制定了“關(guān)愛(ài)老人健康系統(tǒng)”計(jì)劃，其中醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意遵守4Ms——一套指導(dǎo)方針，通過(guò)優(yōu)先考慮老年人生活中最重要的事情，包括他們使用的藥物、行動(dòng)能力和精神狀態(tài)，或認(rèn)知能力，以確保他們可以得到可靠的護(hù)理。藥物有關(guān)方面涉及醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員詢(xún)問(wèn)某種藥物對(duì)患者來(lái)說(shuō)是否是必須的、避免開(kāi)高風(fēng)險(xiǎn)藥物、制定安全劑量調(diào)整計(jì)劃以及在必要時(shí)取消處方藥。

到2020年年底，全美已有1950個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入“關(guān)愛(ài)老人健康系統(tǒng)”計(jì)劃。那些實(shí)施了4Ms的機(jī)構(gòu)報(bào)告稱(chēng)，再入院、死亡和神志失常病例的數(shù)量有所減少。此外他們還報(bào)告了醫(yī)療保健費(fèi)用也削減了。該計(jì)劃的目標(biāo)是到2023年6月，加入該系統(tǒng)的組織總數(shù)可以達(dá)到2600個(gè)。

這個(gè)數(shù)據(jù)來(lái)自蘇格蘭的圖表顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)，人們的健康問(wèn)題開(kāi)始（如心血管疾病、糖尿病和關(guān)節(jié)炎）越來(lái)越多，多重用藥又是如何隨之而增加的。

它還表明，貧困程度（包括收入、住房、教育和獲得服務(wù)的機(jī)會(huì)等方面）對(duì)此也是有影響的。每個(gè)年齡組都有五個(gè)柱狀圖，分別表示從最高到最低的貧困程度（5分制）。

在顯示的每個(gè)年齡組中，多重用藥率在貧困的人群中更高。（SIMD = Scottish Index of Multiple Deprivation，蘇格蘭綜合貧困指數(shù)。SAPE = small area patient estimate，小范圍患者估計(jì)）圖片來(lái)源：ADAPTED FROM A.MAIR ET AL/AR PHARMACOLOGY AND TOXICOLOGY 2020 KNOWABLE MAGAZINE

一些擁有很多患者的大型美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，也可能實(shí)施減少處方藥的策略。蒙特利爾大學(xué)的研究員Justin Turner舉了一個(gè)蒙特利爾地區(qū)社區(qū)藥房的例子：研究表明，給經(jīng)常服用苯二氮平類(lèi)藥物（如安定和阿普唑侖等一些被過(guò)度使用的藥物）的老年患者提供一本藥物介紹手冊(cè)，了解這些藥物的益處和危害，是阻止藥物濫用的有效方法。在收到手冊(cè)的患者中，27%的人在6個(gè)月內(nèi)停止服用苯二氮平類(lèi)藥物，而沒(méi)有收到手冊(cè)的患者中只有5%的人停止服用該藥。

Turner補(bǔ)充說(shuō)，在美國(guó)與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)相連的藥店可能也會(huì)這樣做。他正在與華盛頓大學(xué)的研究人員合作，該研究員與該州非營(yíng)利性醫(yī)療系統(tǒng)Kaiser Permanente一起主導(dǎo)了一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，該實(shí)驗(yàn)的目的是通過(guò)減少不必要的高風(fēng)險(xiǎn)藥物的處方，以減少老年人的摔倒頻率。Turner還與費(fèi)城VA醫(yī)療中心的研究人員合作進(jìn)行了另一個(gè)項(xiàng)目，旨在普及減少危險(xiǎn)藥物使用的教育。

像這樣的研究在美國(guó)可能會(huì)越來(lái)越普遍。2019年，由藥劑師、臨床醫(yī)生和科學(xué)家組成的Deprescribing Research Network成立。該組織由美國(guó)國(guó)家老齡化研究所（National Institute on Aging）資助，并向那些正在開(kāi)發(fā)和傳播有關(guān)老年人減少處方藥研究的人提供試點(diǎn)資助等資源。Turner說(shuō)：“我認(rèn)為潮流正在發(fā)生改變?！?/span>

與此同時(shí)，許多已經(jīng)服用多種藥物的老年患者也會(huì)有額外的責(zé)任：成為自己的醫(yī)療照護(hù)倡導(dǎo)者。或者，在必要時(shí)必須依靠家人和親人來(lái)推動(dòng)處方藥的減少。

2020年2月，我的外祖母Carol去看了她的醫(yī)生，醫(yī)生給她開(kāi)了安非他命藥物阿得拉（Adderall）來(lái)幫助她緩解日間嗜睡的癥狀，這種癥狀可能是由于她患有帕金森必須服用卡比多巴/左旋多巴引起的。我的媽媽Elizabeth驚慌失措，然后聯(lián)系了外祖母的醫(yī)生。Elizabeth在一封信中寫(xiě)道:“我必須強(qiáng)調(diào)是，新的藥物并不能解決Carol的問(wèn)題?！毕喾?，“Carol需要一個(gè)照顧者，她需要鍛煉，需要社會(huì)互動(dòng)，比如與她的教會(huì)團(tuán)體進(jìn)行Zoom通話(huà)?！?/span>

醫(yī)生也很快給了回復(fù)，Carol并沒(méi)有服用阿得拉（Adderall），這也是Elizabeth希望可以繼續(xù)保持下去的方式。Elizabeth竭盡所能幫助Carol按時(shí)服用帕金森藥物—即使服用這一種藥物仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。在遵循此治療方案的時(shí)候，Elizabeth看到了Carol巨大的變化，Carol也會(huì)定期進(jìn)行兩英里的散步。

Elizabeth說(shuō)：“Carol一天只吃四次藥，每次只吃一種藥，這已經(jīng)到了極限，她不能再額外吃別的藥了。當(dāng)Carol想再加別的藥的時(shí)候，就會(huì)錯(cuò)過(guò)吃比多巴/左旋多巴，結(jié)果又會(huì)回到醫(yī)院?！?/span>