精確醫(yī)學面臨的倫理學挑戰(zhàn) | 個體化的倫理權利
撰文 | 吳家睿（中國科學院生物化學與細胞生物學研究所研究員）
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導讀：
新興的精確醫(yī)學與傳統(tǒng)生物醫(yī)學有著很大的差別，需要建立一個能夠適應它的新型倫理體系。為此，筆者針對精確醫(yī)學的三個主要特征帶來的倫理學挑戰(zhàn)進行討論。精確醫(yī)學的主要特征是個體化研究，即要盡可能采集每一個個體完整的多維度生物學和社會學信息。人和人之間存在著顯著的生理性和社會性個體差異，由此影響著個人的倫理決策能力；面對精確醫(yī)學實踐中種類繁多的個體化信息以及日漸復雜的個體化健康需求，受試者或參與者能否正確行使賦予他們的權利？
“精確醫(yī)學”（Precisionmedicine）于2015年初被美國政府“隆重”推出，隨即迅速演化為國際生物醫(yī)學界的一個新潮流。精確醫(yī)學的主要特征是個體化研究，“注重從個體有關層次盡可能完整地獲取數(shù)據(jù)，包括個體的微觀層次（基因組、轉錄組、蛋白質組、代謝組等）、個體的宏觀層次（分子影像、行為方式、電子健康檔案等）、個體的外部層次（腸道菌群、物理環(huán)境、社會條件等）”，然后在這些不同種類數(shù)據(jù)整合的基礎上開展個體化健康管理與干預[1]。這種個體化特征與傳統(tǒng)的生物醫(yī)學有著根本區(qū)別，在傳統(tǒng)生物醫(yī)學研究中，個體被視為在統(tǒng)計分析中無差別的“質點”。醫(yī)學倫理學是傳統(tǒng)生物醫(yī)學的副產(chǎn)品，被用來規(guī)范和引導對人體的臨床研究和日常保健活動。顯然，這樣的倫理學與精確醫(yī)學有不相適應之處，需要人們進行認真地分析并找出應對的措施。
精確醫(yī)學數(shù)據(jù)生態(tài)系統(tǒng)中的隱私保護
從傳統(tǒng)意義來說，在醫(yī)學研究中保護受試者的個人隱私是醫(yī)學倫理的主要準則。在醫(yī)學倫理的國際“基本法”——《赫爾辛基宣言》中明確規(guī)定：“必須采取所有預防措施保護研究對象的隱私，必須對他們的個人信息給予保密”。從這個規(guī)則中可以看到，保護個人隱私涉及到“隱私”（privacy）和“信息”（information）二個內(nèi)容；二者緊密相關，但又有明顯的區(qū)別。隱私一般是指不愿意與公眾分享的、與他人無關的個人事項、個人信息和個人空間。個人信息則可以簡單劃分為與他人無關的和與他人有關的兩個部分。
在保護個人健康隱私方面，最有代表性的是美國政府在1996年頒布的《健康保險攜帶和責任法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA）。該法案詳細規(guī)定了醫(yī)院、保險公司和醫(yī)學院等醫(yī)療服務機構在保護個人健康隱私方面的做法，例如，醫(yī)生進入患者病房前要先敲門，而在進行身體檢查時要關門；規(guī)定甚至詳細到這個程度：為了避免他人的觀看，醫(yī)生與患者交流時需將電腦屏幕調整到適當?shù)慕嵌取?/p>
然而，進入21世紀的精確醫(yī)學時代，保護個人信息面臨新的挑戰(zhàn)。美國研究者在最近發(fā)表的一篇綜述文章中明確指出，“HIPAA”法案目前最大的問題是，該法案涉及到的健康數(shù)據(jù)來源和種類僅僅是當今這個巨大的健康數(shù)據(jù)生態(tài)系統(tǒng)（health data ecosystem）中的“冰山一角”；這個巨大的健康數(shù)據(jù)生態(tài)系統(tǒng)不僅包括了“HIPAA”法案沒有涉及到的健康信息，而且包括了與健康相關的非健康類信息和使用者創(chuàng)造出來的健康信息[2]。當前，數(shù)據(jù)產(chǎn)生方式和種類已經(jīng)遠遠超出人們的想象；例如，2019年11月在上海舉行的“中國國際進口博覽會”上，日本松下電器公司介紹了他們的“智能馬桶”，人們?nèi)鐜笸ㄟ^馬桶附屬的尿檢設備蘸取尿液，在4-5秒內(nèi)就可快速完成尿常規(guī)檢測，獲取微量白蛋白和尿比重等14項個體的健康數(shù)據(jù)。
值得強調的一點是，不同的數(shù)據(jù)類型之間往往有著許多直接和間接的聯(lián)系，通過數(shù)據(jù)之間的比對和整合等方法，能夠挖掘出被隱藏很深的個人信息。目前已經(jīng)有許多案例表明，傳統(tǒng)的保護個人身份如刪除姓名、地址和社會保險號等“匿名化”策略，在應用多個數(shù)據(jù)庫的聯(lián)合檢索時失效，個人身份會被重新鑒定出來[2]。美國有過一個稱為“金州殺手”的罪犯，警方30多年來一直沒有查到。2018年初，警方通過將該罪犯留下的一段DNA序列與一個公開的基因組數(shù)據(jù)庫GEDmatch里的DNA數(shù)據(jù)進行比對，發(fā)現(xiàn)了與罪犯有親緣關系的人，最終順藤摸瓜抓住了這個逃匿多年的“金州殺手”。
一些新的問題也正在出現(xiàn)。研究者提出了兩類侵犯個人隱私的擔憂，“結果論的擔憂”（consequentialist concerns）和“義務論的擔憂”（deontological concerns）。前者是指個人健康隱私的披露直接導致了對個人不利的結果，如增加健康保險費用或受到就業(yè)歧視。后者是指個人健康信息的披露并沒有對本人帶來直接的負面效應，比如說某個機構通過一個搜索數(shù)據(jù)庫獲取了你的個人健康數(shù)據(jù)去做數(shù)據(jù)挖掘；在這種數(shù)據(jù)失控的情況下，即使個人沒有受到任何傷害，但是入侵私人數(shù)據(jù)就已經(jīng)是違背倫理的了[2]。2019年11月11日，美國《華爾街日報》報道了一個由谷歌公司與全美最大的醫(yī)療保健網(wǎng)絡“阿森松”的合作項目；該項目使谷歌能夠在數(shù)千萬人不知情的情況下通過該網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫訪問他們的醫(yī)療信息，包括姓名和其他可識別數(shù)據(jù)。目前這個項目引起了公眾和政府部門的擔憂。美國衛(wèi)生與公眾服務部表示，它正在調查“這一大量收集個人醫(yī)療記錄行為對患者隱私的影響”。
個體化的醫(yī)學倫理決策權
患者的“知情權”是醫(yī)學倫理的基本要求。然而，有些預想不到的醫(yī)療信息的披露有可能會導致個體產(chǎn)生極大的心理困擾。如果把醫(yī)療工作者的責任界定為必須把個體健康信息充分地告知患者，那么有可能會破壞患者本人的信息決定權。為了解決這個問題，人們提出了一個“拒知權”（right not to know），以保證人們有權拒絕那些不想知道的健康信息。換句話說，患者要想知道自身健康信息時有知情權，而不想知道時則有“拒知權”。2004年，德國聯(lián)邦議會通過了一個法案——“遺傳診斷法”（Genetic Diagnosis Act），將“拒知權”的內(nèi)容正式寫入該法案，即人們有權決定是否要知曉自己的個人信息[3]。
一旦個人同時擁有“知情權”和“拒知權”，就意味著需要在應用這兩種不同的權利時做出選擇；顯然，不同的個體可能會做出不同的選擇。不久前，德國研究者針對個人遺傳信息的“拒知權”對該國的500多名患者、醫(yī)務工作者和其他人士進行了問卷調查；調查結果顯示，一般來說，大多數(shù)人都想知道關于他們的遺傳檢測結果，但是，對披露檢測結果的支持力度不僅取決于要披露的檢測內(nèi)容，例如是抽象的還是具體的描述；而且取決于受檢者的特征，例如，相比受教育程度低的人而言，受教育程度高的人更傾向于選擇他們想要知道的信息種類[3]。
“拒知權”觸及了醫(yī)學倫理的決策權問題：誰說了算？是提供健康服務的一方，還是接受健康服務的一方？《赫爾辛基宣言》第9條明確指出，“保護研究受試者的責任必須始終由醫(yī)生或其他健康保健專業(yè)人員承擔，而絕不是由研究受試者承擔，即使他們給予了同意”。然而，現(xiàn)代醫(yī)學倫理的發(fā)展趨勢是，越來越重視患者本人在醫(yī)療決策中的權利。如今的醫(yī)療決策不再僅僅是醫(yī)生職責，而更多地提倡由患者和醫(yī)生共同決策的模式?？墒?，隨著醫(yī)學的進步和科學技術的發(fā)展，與健康相關的決策需要決策者具有更多的知識和更高的能力。例如，人們需要一種“健康數(shù)學能力”，包括分辨和理解數(shù)字的基本數(shù)學能力；能夠進行簡單算術運算的計算能力；依據(jù)數(shù)據(jù)進行推理分析的能力，以及生物統(tǒng)計學和分析技能的統(tǒng)計能力[4]。研究人員發(fā)現(xiàn)，具有高健康數(shù)學運算能力的患者更偏向于主動決策的角色，這些患者在與醫(yī)生的互動中表現(xiàn)積極；而低健康數(shù)學運算能力的患者則更偏愛被動的決策模式，他們自己通常不參與決策過程，主要是依賴于醫(yī)生的決策[4]。
在隨機對照試驗等經(jīng)典的臨床研究中，個體之間的差別被隨機分組等方法“抹平”，個體成為用于統(tǒng)計分析的無差別的“質點”。因此，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學倫理學體系建立在理想化的人人權利平等的“公平性原則”之上，除了兒童等無給予知情同意行為能力，每個參與者/受試者都被視為具有同等能力去行使賦予其個人的倫理權利。但是，對精確醫(yī)學而言，人和人之間存在著明顯的生理性和社會性個體差異，由此影響著個人的倫理決策能力；面對精確醫(yī)學實踐中種類繁多的個體化信息以及日漸復雜的個體化健康需求，受試者或參與者能否正確行使賦予他們的權利？
[1] 吳家睿.精確醫(yī)學的主要特征.醫(yī)學與哲學. 2016, 37(8A):1-7.
[2] Price II W N,Cohen I G. Privacy in the age of medical big data. Nat Med, 2019, 25:37-43.
[3] Flatau L, Reitt M, Duttge G, et al. Genomic information and a person's right not toknow: A closer look at variations in hypothetical informational preferences ina German sample. PLoS One, 2018, 13: e0198249.
[4] 王婧等.醫(yī)療決策與數(shù)學運算能力研究.醫(yī)學與哲學. 2017,38(2B):15-18.
注：本文轉載自吾家睿見。
