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《柳葉刀》（The Lancet）于5月29日發(fā)表一項(xiàng)觀察性研究。研究提示，臨床醫(yī)生必須謹(jǐn)慎權(quán)衡SARS-CoV-2相關(guān)的肺部并發(fā)癥與推遲手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；但研究表明，與常規(guī)做法相比，SARS-CoV-2感染者的手術(shù)門(mén)檻應(yīng)該提高。本研究主要基于在歐洲和北美醫(yī)院收集的數(shù)據(jù)，但對(duì)于尚未出現(xiàn)疫情大規(guī)模暴發(fā)的國(guó)家而言也同樣值得借鑒。作者指出，盡管這是首個(gè)涵蓋所有外科專(zhuān)業(yè)的多國(guó)家研究，但其局限性不可避免。應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展研究，分析確定術(shù)前檢測(cè)在選擇哪些患者可以進(jìn)行手術(shù)這個(gè)過(guò)程中的作用。同時(shí)，呼吁應(yīng)當(dāng)進(jìn)行長(zhǎng)期研究，讓外科醫(yī)生和患者就是否繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)做出循證決策。
《柳葉刀》（The Lancet）近日發(fā)表一項(xiàng)新的觀察性研究，研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)了SARS-CoV-2感染患者接受手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。該研究于2020年1月1日至3月31日期間進(jìn)行，共納入24個(gè)國(guó)家/地區(qū)的1,128名患者，作為數(shù)據(jù)來(lái)源的醫(yī)院大多位于SARS-CoV-2 感染肆虐的歐洲和美國(guó)。該研究顯示，在接受手術(shù)的SARS-CoV-2感染患者中，有一半在術(shù)后發(fā)生了肺部并發(fā)癥（51.2%，577/1,128），如肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和/或術(shù)后意外通氣等 ；23.8%（268/1,128）在30天內(nèi)死亡。在發(fā)生肺部并發(fā)癥的患者中，超過(guò)三分之二（38%，219/577）在手術(shù)后30天內(nèi)死亡。該研究還確定了與不良預(yù)后相關(guān)的因素。除了男性性別或年齡70歲及以上，與死亡率相關(guān)的危險(xiǎn)因素還包括存在合并癥、接受癌癥手術(shù)、急診手術(shù)或大型手術(shù)等。該研究的通訊作者、來(lái)自英國(guó)伯明翰大學(xué)（University of Birmingham）的Dr Aneel Bhangu，說(shuō)道：“盡管就個(gè)體患者而言，需要謹(jǐn)慎地權(quán)衡與COVID-19相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和推遲手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，但我們的研究表明，與常規(guī)做法相比，合并SARS-CoV-2感染的患者手術(shù)門(mén)檻應(yīng)該提高。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)考慮推遲非必要手術(shù)，并提出其他可以推遲手術(shù)或替代手術(shù)的治療方案?！?/span>[1]來(lái)自西班牙Hospital Universitario del Henares和Universidad Francisco de Vitoria的Dr Ana Minaya-Bravo表示：“即使醫(yī)院恢復(fù)了常規(guī)手術(shù)，手術(shù)也很可能會(huì)在SARS-CoV-2暴露的環(huán)境中進(jìn)行。醫(yī)院獲得性感染仍是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題，我們迫切需要采取措施盡可能減少這類(lèi)感染，而且對(duì)于無(wú)法推遲手術(shù)的感染者，需要將其發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)最小化。我們應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展研究，來(lái)評(píng)估術(shù)前檢測(cè)在選擇哪些患者可以進(jìn)行手術(shù)這個(gè)過(guò)程中的作用?！?/span>[1] 手術(shù)患者是易感人群，存在醫(yī)院感染SARS-CoV-2的風(fēng)險(xiǎn)，而且由于手術(shù)和機(jī)械通氣使炎癥和免疫抑制反應(yīng)增強(qiáng)，患者可能特別容易出現(xiàn)繼發(fā)肺部并發(fā)癥。在SARS-CoV-2大流行期間，已出版許多手術(shù)患者管理指南，但本研究首次探究了SARS-CoV-2感染對(duì)肺部并發(fā)癥和死亡率的影響。在該研究中，研究人員分析了24個(gè)國(guó)家/地區(qū)235家醫(yī)院1,128名患者的臨床結(jié)局。大多數(shù)患者（74%，835/1,128）接受了急診手術(shù)，24.8%（280/1,128）選擇了擇期手術(shù)，13位患者的數(shù)據(jù)缺失。手術(shù)的原因包括良性疾?。?4.5%，615/1,128）[2]、癌癥（24.7%，278 / 1,128）和創(chuàng)傷（20.1%，227/1,128），其中8名患者的手術(shù)原因缺失。納入研究的患者在術(shù)前7天或術(shù)后30天內(nèi)的SARS-CoV-2檢測(cè)呈陽(yáng)性。研究人員收集了患者在術(shù)后30天的死亡率和肺部并發(fā)癥數(shù)據(jù)。51.2%（577/1,128）的患者出現(xiàn)了肺部并發(fā)癥；其中，38.0%（219/577）在術(shù)后30天內(nèi)死亡，占該研究所有死亡病例的81.7%（219/268）。總體來(lái)說(shuō)，23.8%（268/1,128）的患者在術(shù)后30天內(nèi)死亡。該研究的作者表示，即使與大流行前最高危的人群相比，SARS-CoV-2感染者的死亡率和肺部并發(fā)癥發(fā)生率也會(huì)更高一些。但是他們也指出，迫于大流行帶來(lái)的巨大壓力，參與研究的醫(yī)院無(wú)法收集所有接受手術(shù)的患者數(shù)據(jù)，因此未能比較同一時(shí)間段感染與未感染SARS-CoV-2患者的差異。然而，研究者卻與大流行前的死亡率和肺部并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行了比較，提示要對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行謹(jǐn)慎解讀。例如，2016年在58個(gè)國(guó)家/地區(qū)開(kāi)展的一項(xiàng)研究報(bào)告稱(chēng)，對(duì)于接受腹部大型急診手術(shù)（中線剖腹術(shù)）的高危亞組，其30天內(nèi)的死亡率為14.9%[3]，而2019年在28個(gè)歐洲國(guó)家/地區(qū)211家醫(yī)院開(kāi)展的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為8%。[4] 本研究得到的死亡率為38%，與需要重癥監(jiān)護(hù)治療的社區(qū)獲得性COVID-19危重患者的死亡率相近。[5]在這項(xiàng)新研究中，男性患者死亡的比例（28.4%，172/605）高于女性（18.2%, 94/517）。33.7%（188/558）的70歲及以上患者死亡，而13.9%（79/567）的70歲以下患者死亡。死亡率最高的亞組是70歲及以上的男性。存在嚴(yán)重合并癥的患者（ASA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)3-5級(jí)）比輕度合并癥患者（ASA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí) 1-2級(jí)）更容易發(fā)生肺部并發(fā)癥（59.4%, 407/685 vs 39.4%, 153/386）。手術(shù)的類(lèi)型也會(huì)對(duì)患者的預(yù)后造成影響。接受急診手術(shù)的患者死亡率高于接受擇期手術(shù)的患者（25.6%, 214/835 vs. 18.9%, 53/280），接受癌癥手術(shù)的患者死亡率（27.1%, 68/251）高于接受良性疾病相關(guān)手術(shù)或產(chǎn)科手術(shù)的患者（21.7%, 133/613）。作者指出，盡管這是首個(gè)涵蓋所有外科專(zhuān)業(yè)的多國(guó)家研究，但其局限性不可避免。例如，該研究的數(shù)據(jù)收集于大流行的早期階段，當(dāng)時(shí)并非在所有地區(qū)都可以進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)，因此在確認(rèn)某些患者（6%）感染SARS-CoV-2時(shí)采用了臨床診斷方法，而非實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展研究，分析確定術(shù)前檢測(cè)在選擇哪些患者可以進(jìn)行手術(shù)這個(gè)過(guò)程中的作用。另外，作者呼吁應(yīng)當(dāng)進(jìn)行長(zhǎng)期研究，收集更廣泛的臨床結(jié)局，從而讓外科醫(yī)生和患者能夠就是否繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)做出循證決策。這些發(fā)現(xiàn)主要基于在歐洲和北美醫(yī)院收集的數(shù)據(jù)，但對(duì)于尚未出現(xiàn)疫情大規(guī)模暴發(fā)的國(guó)家而言也同樣值得借鑒。
來(lái)自澳大利亞墨爾本阿爾弗雷德醫(yī)院（Alfred Hospital）和莫納什大學(xué)（Monash University）的Paul S. Myles（未參與此項(xiàng)研究）在本文的相關(guān)評(píng)論中寫(xiě)道：該研究存在一些局限性，包括缺乏對(duì)照組、非標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)等，這可能導(dǎo)致歸因于COVID-19的死亡率和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥存在不確定性。他補(bǔ)充說(shuō)：“盡管如此，這些結(jié)果仍然令人擔(dān)憂(yōu)，因?yàn)镃OVID-19患者接受手術(shù)后出現(xiàn)不良結(jié)局的比例超過(guò)了大多數(shù)大型手術(shù)。重癥COVID-19與強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)和血栓前狀態(tài)有關(guān)，而這些病理過(guò)程會(huì)因?yàn)槭中g(shù)和臥床而加劇，繼而引發(fā)術(shù)后不良轉(zhuǎn)歸。
該研究強(qiáng)調(diào)，在大流行期間進(jìn)行的急診手術(shù)和擇期手術(shù)需要明確的圍手術(shù)期指南。還需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定 ，當(dāng)擇期手術(shù)回歸正常時(shí)，什么程度的社區(qū)流行會(huì)威脅到個(gè)人防護(hù)用品（PPE）的足量供應(yīng)和醫(yī)院的承受能力……該研究中的大多數(shù)患者來(lái)自意大利、西班牙、英國(guó)和美國(guó)，在COVID-19大流行的早期階段，這些國(guó)家的衛(wèi)生系統(tǒng)在很大程度上都不堪重負(fù)，其人員培訓(xùn)、PPE、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）床位和呼吸機(jī)往往處于稀缺或不足的狀態(tài)。各國(guó)在應(yīng)對(duì)新型傳染病暴發(fā)的能力方面有很大差異……無(wú)論是處于哪種疾病大流行的環(huán)境下，癌癥手術(shù)或剖腹產(chǎn)等擇期手術(shù)以及大多數(shù)非擇期手術(shù)都無(wú)法避免。如果COVID-19的流行率較低，醫(yī)院資源可以滿(mǎn)足病房和ICU床位的需求，那么其他擇期手術(shù)就可以恢復(fù)正常。在全球范圍內(nèi)，許多政府和專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)正從縮減手術(shù)名額轉(zhuǎn)向重新開(kāi)放擇期手術(shù)。這要求COVID-19的社區(qū)流行率維持在較低水平、SARS-CoV-2檢測(cè)的可及性可以保障，而且受訓(xùn)人員、醫(yī)院和ICU床位、PPE和所有其他必要的醫(yī)療用品供應(yīng)充足?！?/span>END
NOTES TO EDITORS
This study was funded by funded by the National Institute for Health Research (NIHR), the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland, the Association of Upper Gastrointestinal Surgeons, Bowel Disease Research Foundation, Yorkshire Cancer Research, Sarcoma UK, the British Association of Surgical Oncology, the Vascular Society for Great Britain and Ireland, and the European Society of Coloproctology. A full list of the researchers involved in the study and their institutes can be found in the Article.
[1] Quote direct from author and cannot be found in the text of the Article.
[2] Common operations for benign disease included appendicectomy, gallbladder surgery, and joint replacements.
[3] https://doi.org/10.1002/bjs.10151
[4] https://doi.org/10.1016/S2213-2600(18)30294-7
[5] https://www.icnarc.org/DataServices/Attachments/Download/b5f59585-5870-ea11-9124-00505601089b
注：本文轉(zhuǎn)載自柳葉刀TheLancet。
