《柳葉刀》最新綜述 | 中國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量：挑戰(zhàn)與建議
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《柳葉刀》（The Lancet）6月6日發(fā)表綜述文章，由國家心血管病中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院等國內(nèi)外機(jī)構(gòu)研究團(tuán)隊聯(lián)合完成。文章從人力資源、信息技術(shù)、支付方式、服務(wù)整合和機(jī)構(gòu)協(xié)同等方面，系統(tǒng)分析了中國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量面臨的挑戰(zhàn)，并提出針對性建議。柳葉刀微信公眾號邀請作者團(tuán)隊為讀者帶來文章8個關(guān)鍵信息解讀。
8個關(guān)鍵信息
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中國基層醫(yī)療衛(wèi)生體系中服務(wù)質(zhì)量的提升仍有較大空間，不能適應(yīng)與人民群眾增長的健康需求。
2009年新一輪醫(yī)改以來，中國已出臺了一系列政策，以強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在整個醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用，同期政府對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入增加了10倍。[1-3]中國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能包括提供全科診療服務(wù)和實施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，而既往研究顯示其服務(wù)質(zhì)量仍有較大的提升空間。[3,4]其中，基層醫(yī)務(wù)人員對心絞痛和痢疾等的診斷準(zhǔn)確性不高[5]，抗生素和降壓藥物等的不規(guī)范使用較為普遍[6-8]，高血壓[10-12]和糖尿病[13-15]等的知曉、治療和控制情況仍不盡如人意。
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基層醫(yī)療衛(wèi)生體系中存在的問題包括：醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)機(jī)會不足；“按服務(wù)付費(fèi)”的模式刺激了臨床診療和公共衛(wèi)生服務(wù)之間，以及各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間整合不夠；整個醫(yī)療衛(wèi)生體系內(nèi)的服務(wù)缺乏連貫性。
其中：1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基層醫(yī)生中仍分別有25％和42％達(dá)不到醫(yī)學(xué)大專學(xué)歷[16]，而在職繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的覆蓋率和接受度不高[3]；2、一些基層機(jī)構(gòu)通過增加輸液、檢查和住院等提高收入，同時醫(yī)務(wù)人員的收入也主要取決于其提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量[3]；3、費(fèi)用支付、信息交互等方面的問題限制了機(jī)構(gòu)間的協(xié)同，而經(jīng)費(fèi)來源、監(jiān)管考評的分離影響了臨床診療和公共衛(wèi)生服務(wù)之間的整合[17-19]；4、患者的基層首診還未形成固定的合同關(guān)系，居民健康檔案信息尚未發(fā)揮支持生命全程管理的作用，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獨(dú)立運(yùn)營給分工合作帶來困難。[3,20]
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除了全科醫(yī)生教育之外，中國·應(yīng)當(dāng)考慮為現(xiàn)有基層醫(yī)務(wù)人員量身定制適宜的繼續(xù)教育項目，其中在線平臺能夠覆蓋大量受眾，并根據(jù)其能力特點調(diào)整培訓(xùn)方案。
一方面，在全科醫(yī)生教育中，政府亟需監(jiān)督各醫(yī)學(xué)院校的培養(yǎng)質(zhì)量以確保同質(zhì)性，注重培養(yǎng)新一代的師資隊伍和領(lǐng)軍人才，并考慮設(shè)定醫(yī)學(xué)生中全科醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)的比例[21]；教育機(jī)構(gòu)需要拓展醫(yī)學(xué)生接觸和了解基層的機(jī)會，加強(qiáng)他們參與多專業(yè)團(tuán)隊工作和醫(yī)患溝通的能力[22]。另一方面，教育機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為現(xiàn)有基層醫(yī)務(wù)人員量身定制適宜的繼續(xù)教育項目，應(yīng)用在線平臺等形式覆蓋大量受眾，并根據(jù)其能力特點調(diào)整培訓(xùn)方案；政府應(yīng)當(dāng)完善對基層醫(yī)務(wù)人員參加繼續(xù)教育和其他在職培訓(xùn)項目的激勵機(jī)制。此外，還可以探索借助“執(zhí)業(yè)護(hù)士”等形式肯定并強(qiáng)化醫(yī)生以外的基層醫(yī)務(wù)人員的作用。[23]
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在基層，應(yīng)當(dāng)從費(fèi)用支付、指南推薦、績效考核等方面充分整合臨床診療和公共衛(wèi)生服務(wù)，以發(fā)揮健康管理中的協(xié)同作用。
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可以通過基于人群的按人付費(fèi)機(jī)制，以及能將各機(jī)構(gòu)的不同能力與人群的多樣化需求相匹配的信息技術(shù)平臺，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院診療相互協(xié)同。
首先要將醫(yī)保分別的“根據(jù)服務(wù)量付費(fèi)”方式，轉(zhuǎn)變?yōu)檎鲜降摹鞍慈烁顿M(fèi)”方式，允許各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對個人醫(yī)保賬戶每年的結(jié)余共同進(jìn)行再次分配，激勵它們作為一個整體開展圍繞個人的健康管理，在加大對疾病預(yù)防和健康促進(jìn)的同時把基本診療留在基層機(jī)構(gòu)完成。其次，采用集中部署方式建立基層診療信息體系，通過區(qū)域人口健康數(shù)據(jù)平臺，實現(xiàn)針對個人的信息匯聚和機(jī)構(gòu)之間的信息共享。這些不僅可以提高高血壓之類的慢病防控效果和效率，還在抗擊2019冠狀病毒?。–OVID-19）等新發(fā)傳染病的過程中發(fā)揮了優(yōu)化醫(yī)療資源的作用。
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應(yīng)當(dāng)針對基層醫(yī)療衛(wèi)生體系，建立基于全面指標(biāo)、可靠數(shù)據(jù)和深入分析的績效評價，以及經(jīng)濟(jì)和非經(jīng)濟(jì)的激勵機(jī)制。
一方面要建立覆蓋醫(yī)療過程和結(jié)局的全面指標(biāo)、來自診療實踐和行政管理等渠道的可靠數(shù)據(jù)，以及考慮患者治療適用性和風(fēng)險差異的深入分析；另一方面要形成包括醫(yī)保差異化支付等經(jīng)濟(jì)激勵方式和公眾開放監(jiān)督等非經(jīng)濟(jì)激勵手段的質(zhì)量促進(jìn)機(jī)制。通過這些手段，強(qiáng)化機(jī)構(gòu)責(zé)任意識，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和信任，從而推動質(zhì)量的改善。在這一過程中，國家衛(wèi)生健康委和醫(yī)療保障局等主管部門可以考慮加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)的能力，可以選擇從高血壓等非傳染性疾病的管理開始入手。
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基層醫(yī)療衛(wèi)生體系應(yīng)當(dāng)逐步轉(zhuǎn)變成一個基于數(shù)字化信息和創(chuàng)新性技術(shù)的學(xué)習(xí)型平臺，特別是在人員培訓(xùn)、決策輔助和質(zhì)量控制方面發(fā)揮更大的作用。
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