194個(gè)國家里唯一的例外，這次中國兒童能免費(fèi)打上Hib疫苗嗎？
接種疫苗是預(yù)防Hib疾病的唯一有效手段，研究證實(shí)納入國家免疫規(guī)劃可降低Hib疾病負(fù)擔(dān) | 圖源：pixabay.com
早在2019年，《幾乎全世界免費(fèi)的疫苗，為何只有中國在收費(fèi)？》一文就曾讓許多人對Hib疫苗遲遲未能納入國家免疫規(guī)劃產(chǎn)生質(zhì)疑，當(dāng)時(shí)有一個(gè)觀點(diǎn)認(rèn)為，缺乏足夠的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)證明Hib疫苗背后的疾病負(fù)擔(dān)。而近期發(fā)表的這項(xiàng)研究，或許可能填補(bǔ)這一空白。
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對很多人來說，b型流感嗜血桿菌（Haemophilus influenzae type b，Hib）或許是一個(gè)陌生的概念。但它卻是引發(fā)兒童肺炎、腦膜炎和其他嚴(yán)重感染的常見原因之一，是1-59個(gè)月兒童的第一大死因 [1]。
據(jù)Wahl等人估計(jì) [2]，Hib一度每年導(dǎo)致800多萬兒童感染，30多萬兒童死亡，中國在2015年仍有大約3400人因Hib死亡。
接種疫苗是預(yù)防Hib疾病的唯一有效手段，且由于Hib已對越來越多的抗生素產(chǎn)生耐藥，接種疫苗尤有必要。鑒于Hib結(jié)合疫苗具有可靠的安全性和效力，世界衛(wèi)生組織建議所有國家免疫規(guī)劃（National immunization program，NIP）均應(yīng)納入Hib結(jié)合疫苗。[3]
截至目前，在世衛(wèi)組織194個(gè)成員國中，已有193個(gè)國家將其納入了免疫規(guī)劃，中國是目前僅剩的一個(gè)還未將Hib疫苗納入免疫規(guī)劃的世衛(wèi)組織成員國。
Hib疫苗已納入國家免疫規(guī)劃的多數(shù)國家在數(shù)年內(nèi)基本消除了Hib嚴(yán)重病例，極大地降低了全球范圍內(nèi)的相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)。[4]
多年來，北京兒童醫(yī)院教授楊永弘等多名專家公開呼吁將Hib疫苗進(jìn)入免疫規(guī)劃（NIP），即從國家層面免費(fèi)給兒童免費(fèi)接種Hib疫苗。但由于 “復(fù)雜” 的原因始終未能如愿，其中有一種說法是沒有足夠的證據(jù)證明Hib背后有嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)（即衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)證據(jù)）[5]。
8月11日，北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心方海教授及其研究團(tuán)隊(duì)在專業(yè)醫(yī)學(xué)期刊 BMC Medicine 發(fā)表了關(guān)于Hib結(jié)合疫苗納入我國國家免疫規(guī)劃在國家和省級層面的成本效果分析 [4]，填補(bǔ)了這一空白。
該研究通過構(gòu)建決策樹-馬爾可夫模型，針對2017年出生嬰兒隊(duì)列，就Hib疫苗納入國家免疫規(guī)劃的健康產(chǎn)出進(jìn)行了測算，并與當(dāng)前自費(fèi)接種的情況進(jìn)行了對比分析。
具體而言，該研究通過構(gòu)建決策樹-馬爾可夫模型，針對2017年出生嬰兒隊(duì)列，根據(jù)當(dāng)年省級Hib發(fā)病率和死亡率的模型，估計(jì)1至59個(gè)月Hib重癥和非重癥肺炎、腦膜炎和非肺炎非腦膜炎（Non-pneumonia non-meningitis, NPNM）死亡率和發(fā)病率，再根據(jù)中國疾控中心提供的七種Hib疫苗產(chǎn)品2017年的集中采購數(shù)據(jù)，使用平均每劑11.62美元的價(jià)格（范圍為9.1-14.9美元），測算對于全國2017年出生的人群如果接種3+1劑次的Hib疫苗，可減少93%的發(fā)病率以及92%的死亡率。
研究結(jié)果顯示，將Hib疫苗納入國家免疫規(guī)劃，對于2017年單一出生人群開展3+1劑次的Hib疫苗接種，將每年可以避免約235700例5歲以下兒童Hib病例（減少93% 的Hib病例）和2700例5歲以下兒童Hib死亡（減少92% 的Hib死亡），節(jié)省共計(jì) 24.87億元（3.84 億美元）治療費(fèi)用，并在該人群的一生中帶來約85000個(gè)質(zhì)量調(diào)整壽命年（Quality-adjusted life year，QALY）的增加。
同時(shí)，該研究參考Hib疫苗公開采購價(jià)格，測算了將其納入免疫規(guī)劃所需的疫苗成本、社會成本以及每增加一個(gè)QALY所需要增加的增量成本（ICER）。根據(jù)測算，每增加一個(gè)QALY的增量成本約5萬元（8001美元），低于2017年人均GDP（8774美元）。
質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）是一個(gè)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)概念 [6]，其包括身體、心理和社會等方面的狀態(tài)、健康感覺以及與疾病或治療有關(guān)的癥狀等。故而其常常作為衡量個(gè)體和群體的健康指標(biāo)，同時(shí)也是疾病負(fù)擔(dān)的一般衡量指標(biāo)。
QALY通過描述健康狀態(tài)、計(jì)算不同健康狀態(tài)下的生命質(zhì)量權(quán)重和整合不同健康狀態(tài)的評分值和相應(yīng)壽命而得出，范圍為0~1。0代表死亡，1則代表完全健康狀態(tài)。例如假設(shè)一個(gè)長期住院患者的健康效用是0.33，若他在這種狀況下生存20年，就相當(dāng)于在完全健康狀態(tài)下的0.33×20=6.6個(gè)QALY。[6]
參考國際通用的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本-效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可以判斷，將Hib疫苗納入免疫規(guī)劃具有很高的經(jīng)濟(jì)性。此外，方海團(tuán)隊(duì)的研究也指出，在政府大量采購的情況下，疫苗價(jià)格很有可能極大地降低，免疫規(guī)劃中的Hib疫苗或?qū)⒛軌虍a(chǎn)生有節(jié)約社會成本的效果。此外，該研究內(nèi)還公布了大陸31個(gè)省市以及東部、中部和西部各地區(qū)的具體健康產(chǎn)出情況。根據(jù)研究結(jié)果，將Hib疫苗納入國家免疫規(guī)劃這一舉措，在31個(gè)省中的15個(gè)省具有經(jīng)濟(jì)性，其中疾病負(fù)擔(dān)高的西部地區(qū)省份受益最大 [4]。
業(yè)內(nèi)評價(jià)認(rèn)為，該研究提供了一份關(guān)于Hib疫苗的高質(zhì)量衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)，有望促進(jìn)該疫苗早日納入免疫規(guī)劃。
早在2011年，WHO就通過文件 [7] 建議將Hib疫苗納入國家免疫規(guī)劃，到了2013年9月，WHO直接表明立場 [3]，建議無論當(dāng)?shù)鼗驀冶O(jiān)測數(shù)據(jù)是否可得，全球各國家和地區(qū)都應(yīng)將Hib疫苗納入兒童免疫計(jì)劃.
這基于一個(gè)共識，Hib疾病是一個(gè)公共衛(wèi)生問題。原因包括：它可引起嚴(yán)重疾病而需要要住院甚至導(dǎo)致死亡，以及盡管不是每一個(gè)感染細(xì)菌的人都得病，但病原很容易傳播 [7]。
Hib導(dǎo)致的疾病主要有肺炎和細(xì)菌性腦膜炎。其中肺炎成發(fā)展中國家兒童死亡的主要原因。非洲的一項(xiàng)研究表明，約20%的重癥細(xì)菌性肺炎是由Hib細(xì)菌引起的。
發(fā)展中國家有 40%患Hib腦膜炎的兒童死亡，幸存者中有 20%有永久的腦損害，包括失明、失聰和學(xué)習(xí)障礙等。在醫(yī)藥衛(wèi)生資源不足的地區(qū)，Hib腦膜炎的病死率更高，自 20%至60%不等。[7]
另一個(gè)基本共識是，目前的Hib疫苗是安全的并且非常有效。在接種3劑疫苗后90-99%的兒童會產(chǎn)生抗體。在美國，通過接種Hib疫苗，1995年5歲以下兒童中Hib引起的病例數(shù)比1986年降低了99%。[7]
近年來，越來越多的WHO成員國都陸續(xù)將Hib疫苗納入免疫規(guī)劃，而中國卻遲遲未有行動，國內(nèi)許多專家都公開發(fā)表言論呼吁。
早在 2004 年，楊永弘就在亞太兒科學(xué)會上公開呼吁，中國應(yīng)將Hib疫苗納入國家免疫規(guī)劃。楊永弘曾經(jīng)擔(dān)任北京兒童醫(yī)院的副院長，亞洲兒科感染性疾病學(xué)會的主席，編寫過中國的第一部《兒科疫苗學(xué)》，數(shù)十年來一直在推動Hib疫苗納入國家免疫規(guī)劃——即由財(cái)政買單，覆蓋全民。[5]
2019年，國家免疫規(guī)劃正在籌備進(jìn)行一次調(diào)整。當(dāng)時(shí)有媒體報(bào)道 [8]，Hib疫苗有望被納入免疫規(guī)劃，已經(jīng)經(jīng)過專家委員推薦階段，但最終方案尚未確定。然而等到2020年初中國疾控中心正式發(fā)文時(shí)，僅對脊髓灰質(zhì)炎疫苗和含麻疹成分疫苗免疫程序進(jìn)行了調(diào)整 [9]。
而作為二類疫苗，Hib疫苗接種率遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以達(dá)到群體免疫。2019年，我國Hib疫苗的平均接種率為33%，不同省份Hib疫苗的可及性、覆蓋率差異較大，上海、天津等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)達(dá)到50%以上，而西部某些地區(qū)接種率不到5%。[4]
到了今年（2021年），WHO全部194個(gè)成員國中，中國已經(jīng)成為唯一沒有將Hib疫苗納入國家免疫規(guī)劃的例外。
方海教授團(tuán)隊(duì)的研究能否幫助打通Hib疫苗納入免疫規(guī)劃的最后一堵墻，我們拭目以待。
制版編輯 | 盧卡斯
