起底美國邁向精確醫(yī)學(xué)報告：欲制定人類疾病分類新標(biāo)準(zhǔn) | 吳家睿專欄
?本文作者攝于重慶某公園。
撰文｜吳家睿（中國科學(xué)院上海生命科學(xué)研究院生物化學(xué)與細(xì)胞生物學(xué)研究所研究員）
導(dǎo)讀
“精確醫(yī)學(xué)”（Precision Medicine）是當(dāng)前國內(nèi)學(xué)術(shù)界和醫(yī)學(xué)界的熱點話題。但是，很少有人去關(guān)注“精確醫(yī)學(xué)”緣起之初衷——制定疾病分類新標(biāo)準(zhǔn)。筆者對此進(jìn)行了討論：為什么美國研究人員把制定這種標(biāo)準(zhǔn)作為精確醫(yī)學(xué)的戰(zhàn)略目標(biāo)，以及如何實現(xiàn)這個目標(biāo)。
工業(yè)界有一句流傳甚廣的話，“一流企業(yè)定標(biāo)準(zhǔn)、二流企業(yè)做品牌、三流企業(yè)賣技術(shù)”。這句話同樣適用于其他領(lǐng)域，包括醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?？梢赃@樣認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一個最基本區(qū)別就是標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)建立在臨床指南等盡可能客觀的標(biāo)準(zhǔn)之上，從而可以評判、可以遵循；而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)則建立在主觀的個體經(jīng)驗之上，難以研究、難以推廣。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域當(dāng)前廣為流行的“精確醫(yī)學(xué)”之初衷，就是要制定疾病分類的新標(biāo)準(zhǔn)。
國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)的過去與現(xiàn)在
疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（Taxonomy of Diseases）是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的標(biāo)準(zhǔn)。早在1763年，提出生物學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)“雙命名法”的瑞典植物學(xué)家林奈（C. Linnaeus）就發(fā)表了關(guān)于疾病的第一個科學(xué)分類論著。1900年，在巴黎召開了由法國統(tǒng)計學(xué)家伯蒂隆（J. Bertillon）主持的第一次國際死因分類修訂會議，并發(fā)布了指導(dǎo)世界各國對疾病和死亡情況進(jìn)行管理的國際分類標(biāo)準(zhǔn)——《國際死亡原因分類法》；該標(biāo)準(zhǔn)也被稱為《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，簡稱ICD)的第一版。1946年，世界衛(wèi)生組織接管了國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)的制定，逐步將局限于死亡原因的分類體系擴大為覆蓋面廣泛的疾病分類體系，并將其用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的各個方面。該分類標(biāo)準(zhǔn)的第十次修訂本“ICD-10”于1990年正式發(fā)布，成為目前國際醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域被廣泛使用的基本標(biāo)準(zhǔn)。我國于1981年成立世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心，開始了推廣應(yīng)用國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)工作；國家技術(shù)監(jiān)督局于1993年發(fā)布了基于ICD-9的“疾病分類與代碼”國家標(biāo)準(zhǔn)。
ICD 不僅是醫(yī)療機構(gòu)建立疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)，而且是公共衛(wèi)生組織統(tǒng)計發(fā)病率的標(biāo)準(zhǔn)，還是醫(yī)療保險行業(yè)支付醫(yī)療賠償?shù)囊罁?jù)。世界衛(wèi)生組織在推廣運用ICD-10的過程中，建立了更為全面的疾病和健康分類系統(tǒng)，即“國際分類家族”（Family of International Classification），以覆蓋在疾病和損傷以外不斷發(fā)展的健康衛(wèi)生領(lǐng)域，其中不僅有ICD-10和“健康干預(yù)國際分類”等核心分類標(biāo)準(zhǔn)，還有相關(guān)的分類標(biāo)準(zhǔn)如“初級醫(yī)療國際分類”和“損傷外部原因國際分類”，以及衍生的?？品诸悩?biāo)準(zhǔn)如“ICD-腫瘤學(xué)專輯”和“ICD-精神和行為障礙”等。ICD疾病分類的主要原則是，把一般性或全身性疾病與局限于某器官或某解剖部位的局部性疾病區(qū)分開；其疾病分類的主要基礎(chǔ)是，病因?qū)W、病理學(xué)，組織形態(tài)學(xué)、解剖學(xué)等；以病因為主、解剖部位和病變組織形態(tài)等為輔。
早期的ICD版本由于對疾病的生物學(xué)基礎(chǔ)沒有足夠的了解，在很大程度上沒有反映出疾病之間的真實關(guān)系。例如，因為缺乏疾病的病原體理論，狂犬病只是根據(jù)其早期癥狀出現(xiàn)腦功能障礙被定為精神障礙性疾?。欢捎谌梭w代謝知識的貧乏，沒有區(qū)分1型和2型糖尿病，并把內(nèi)分泌疾病歸類到一般性疾病中[1]。隨著生命科學(xué)的進(jìn)步以及醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)前的ICD版本顯然有了更為科學(xué)、更為合理的分類標(biāo)準(zhǔn)。但是，現(xiàn)行的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)依然沒有跟上分子生物學(xué)和生物學(xué)大數(shù)據(jù)快速發(fā)展的步伐，“今天的分類系統(tǒng)主要是基于可以檢測的‘體征和癥狀’，如乳房腫塊或高血糖；以及對組織或細(xì)胞的描述；通常不能明確導(dǎo)致疾病的分子通路或給出治療的靶標(biāo)”[1]。此外，“疾病分類在過去一直依賴于等級結(jié)構(gòu)；在這種結(jié)構(gòu)中，各種疾病被相繼分為不同的種類和亞類。這種僵化的組織結(jié)構(gòu)難以描述疾病之間以及疾病與各種致病因素之間的復(fù)雜相互關(guān)系”[1]。
世界衛(wèi)生組織目前正在進(jìn)行ICD的第11次修訂，并計劃于2018年公布修訂版。但是，在美國的研究者看來，目前使用的疾病分類系統(tǒng)的特性限制了自身信息的容量和可用性，其基本分類結(jié)構(gòu)阻礙了整合基礎(chǔ)知識的能力；需要抓住當(dāng)前疾病分類法錯失的機遇，構(gòu)建一個全新的分類標(biāo)準(zhǔn)（New Taxonomy）。為此，美國科學(xué)院下屬的咨詢機構(gòu)“國家研究理事會”（National Research Council）在2011年提出了一個關(guān)于制定疾病分類新標(biāo)準(zhǔn)的戰(zhàn)略研究報告：《邁向精確醫(yī)學(xué)——構(gòu)建生物醫(yī)學(xué)研究的知識網(wǎng)絡(luò)和新的疾病分類法》（以下簡稱“邁向精確醫(yī)學(xué)”報告）[1]。
通過構(gòu)建疾病分類新標(biāo)準(zhǔn)實現(xiàn)精確醫(yī)學(xué)
2015年初，“精確醫(yī)學(xué)”一詞在當(dāng)時的美國總統(tǒng)奧巴馬的倡導(dǎo)下在世界范圍內(nèi)迅速走紅，并演化為當(dāng)前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個新潮流。但是，很少有人關(guān)注提出精確醫(yī)學(xué)理念并系統(tǒng)地進(jìn)行了分析和闡述的“始作俑者”——發(fā)表于2011年的“邁向精確醫(yī)學(xué)”報告。
這份報告的誕生是源于這樣一個目的：構(gòu)建國際疾病分類新標(biāo)準(zhǔn)。我們不僅從報告的標(biāo)題就可以清楚地看到這個目的，而且還可以看到，負(fù)責(zé)寫作這個報告的專家委員會被稱為“構(gòu)建一個發(fā)展疾病分類新標(biāo)準(zhǔn)之框架的委員會”（Committee on a Framework for Developing a New Taxonomy of Disease）；并在該報告摘要的第一句話中明確寫道，“該委員會的任務(wù)是探索建立‘一個基于分子生物學(xué)的人類疾病分類新標(biāo)準(zhǔn)’的可行性和用途，并為此構(gòu)建一個可能的框架”[1]。
這份長達(dá)一百多頁的報告從頭到尾，始終圍繞著其戰(zhàn)略目標(biāo)——“構(gòu)建國際疾病分類新標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行分析和討論。該報告在其摘要中共用了6個小標(biāo)題進(jìn)行總結(jié)；而我們從這些小標(biāo)題中就可以清楚地看到作者的基本想法：
（1）新分類標(biāo)準(zhǔn)將導(dǎo)致更好的健康保?。?/strong>
（2）將疾病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)代化恰逢其時；
（3）新的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)與時俱進(jìn)；
（4）一個關(guān)于疾病的知識網(wǎng)絡(luò)將使得分類新標(biāo)準(zhǔn)得以實現(xiàn)；
（5）基于群體研究的新模式將推動疾病知識網(wǎng)絡(luò)和分類新標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展；
（6）資源的重新定位將有助于疾病知識網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展。
作者進(jìn)而指出：“本報告建議的疾病知識網(wǎng)絡(luò)和分類新標(biāo)準(zhǔn)帶來的主要收益，就被稱之為‘精確醫(yī)學(xué)’”[1]。也就是說，一旦建立了疾病分類新標(biāo)準(zhǔn)，就能夠?qū)崿F(xiàn)精確醫(yī)學(xué)。（關(guān)于精確醫(yī)學(xué)的詳細(xì)介紹和分析可參見筆者的文章“精確醫(yī)學(xué)的特征”[2]）
該報告認(rèn)為，疾病知識網(wǎng)絡(luò)是構(gòu)建新的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)，“構(gòu)造一個統(tǒng)一和整合了基礎(chǔ)的、臨床的、社會的和行為的信息的知識網(wǎng)絡(luò)將有助于建立一個新的分類系統(tǒng)”，而“這樣構(gòu)建的疾病知識網(wǎng)絡(luò)將有助于促進(jìn)一個更加依賴分子信息的分類法的發(fā)展”[1]。
在報告的作者看來，之所以要把新的疾病分類系統(tǒng)建立在疾病知識網(wǎng)絡(luò)之上，正是因為這種疾病知識網(wǎng)絡(luò)能夠揭示影響個體健康狀態(tài)的各種因子之間的復(fù)雜關(guān)系或者不同疾病之間內(nèi)在的聯(lián)系，從而使得新分類系統(tǒng)能夠用來改進(jìn)疾病的診斷和治療。作者用了兩個例子來進(jìn)行闡明，“例如，這種‘新分類系統(tǒng)’可以針對肌肉萎縮癥患者的特定基因突變制定更專門的診斷和靶向治療。再如，這種‘新分類系統(tǒng)’可以為有著明顯臨床癥狀差異但卻擁有相同遺傳致病機制的患者提供同樣的靶向治療”[1]。
基于新疾病分類標(biāo)準(zhǔn)提出的原則，研究者提出了與隨機對照試驗（Randomized Clinical Trials, RCT）很不一樣的臨床研究策略，即依據(jù)患者的基因突變等分子層面的信息來設(shè)計不同的臨床研究方案。RCT是當(dāng)今藥物研發(fā)和臨床研究的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其核心是通過一系列入選標(biāo)準(zhǔn)選取盡可能均一化（Homogeneous）的受試人群，并對受試人群進(jìn)行實驗組和對照組的隨機分配。2014年，美國癌癥研究學(xué)會提出了兩種以患者為中心的新型臨床試驗，“籃型試驗”（Basket Trial）和“傘型試驗”（Umbrella Trial）?！盎@型試驗”是根據(jù)患者特定的靶標(biāo)分子或分子標(biāo)志物來選擇受試樣本，而不考慮患者的病變組織或解剖形態(tài)等臨床信息；例如，把帶有相同基因突變的不同類型癌癥患者放在一起給予同一種藥物治療。“傘型試驗”是把單一類型疾病中帶有不同分子特征的患者集中起來并用不同的藥物進(jìn)行治療；例如，把具有不同驅(qū)動基因KRAS、EGFR、ALK的非小細(xì)胞肺癌患者放在一起，然后根據(jù)不同的靶基因給予不同的靶向藥物[3]。
腫瘤藥物的“籃型試驗”最近已經(jīng)有了明顯的進(jìn)展。2017年5月，美國食品與藥品管理局首次批準(zhǔn)了一個依照特定生物標(biāo)志物的抗腫瘤藥物的適應(yīng)癥。具體來說，美國FDA先前批準(zhǔn)過默沙東制藥公司的一款新藥KEYTRUDA（pembrolizumab），用于治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤；這次FDA批準(zhǔn)該藥可以用于更多類型的實體瘤，其適應(yīng)癥的依據(jù)是兩個“生物標(biāo)志物”，高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（Microsatellite instability-high，MSI-H）或錯配修復(fù)缺陷（Mismatch repair deficient，dMMR）。換句話說，只要患者的腫瘤上攜帶這兩個生物標(biāo)志物中的一個，不論罹患的是身體哪個部位的實體瘤，都可以采用該藥進(jìn)行治療。這個成果正是源于該藥物的“籃型試驗”。 2017年6月，在美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）年會上公布了一項“籃型試驗”結(jié)果，涉及攜帶原肌球蛋白受體激酶（Tropomyosin receptor kinase，TRK）基因融合突變的小分子抑制劑Larotrectinib。該藥在試驗納入的所有55例患者中總體有效率ORR達(dá)到78%，完全緩解率CR達(dá)到13%，部分緩解率PR達(dá)到64%；這些患者涉及到13種不同的實體瘤類型，但都有一個共同的靶標(biāo)分子——TRK基因的融合。人們預(yù)計，該藥有可能成為第一個通過“籃型試驗”獲批的靶向藥物。
“邁向精確醫(yī)學(xué)”報告發(fā)表至今已經(jīng)7年了，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”在國內(nèi)已經(jīng)成為一個時髦術(shù)語，相關(guān)的研究機構(gòu)和研究項目也如雨后春筍般紛紛冒出；但是，幾乎無人關(guān)注疾病分類標(biāo)準(zhǔn)問題。與之相反，美國的研究者則正在按照該戰(zhàn)略報告提出的方向，一步一步地向新的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)邁進(jìn)。
2017年8月，《自然-遺傳學(xué)》雜志發(fā)表了一篇美國研究者關(guān)于疾病分類新標(biāo)準(zhǔn)的研究論文。在這項研究工作中，研究者系統(tǒng)地分析了超過美國人口三分之一的保險理賠數(shù)據(jù)，從中選擇了近13萬個美國家庭的48萬多人，然后利用這些人的數(shù)據(jù)評估了149種疾病的遺傳和家庭環(huán)境類型；研究者進(jìn)而從這些疾病分析中選擇了29種疾病，并進(jìn)行了這些疾病兩兩之間的遺傳和環(huán)境的相關(guān)性分析，最終建立了一個與ICD-9標(biāo)準(zhǔn)差別很大的新的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)；例如，被傳統(tǒng)方法歸類為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的偏頭痛與腸易激綜合癥有著最強的遺傳相關(guān)性；而傳統(tǒng)方法歸類為循環(huán)系統(tǒng)疾病的高血壓與1型糖尿病也有著很強的遺傳相關(guān)性[4]。這種遺傳相似性意味著，對前一種疾病有效的藥物對后一種疾病或許同樣有效。
在“邁向精確醫(yī)學(xué)”報告的作者看來，“通過疾病知識網(wǎng)絡(luò)建立并完善的‘新分類標(biāo)準(zhǔn)’，不論是用來更好地實現(xiàn)對ICD分類標(biāo)準(zhǔn)的修訂，或者是發(fā)展成為一個與ICD及其它分類標(biāo)準(zhǔn)并存的分類標(biāo)準(zhǔn)，……在這兩種情況下，這個建立在疾病知識網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上的新分類標(biāo)準(zhǔn)的根本目的都是一樣的，即顯著提升用于生物醫(yī)學(xué)的各種信息的質(zhì)量與數(shù)量，從而更好地發(fā)現(xiàn)致病機制、改進(jìn)疾病的分類及改善醫(yī)療護(hù)理”[1]。這段話清楚地表明了美國研究人員為什么把疾病分類新標(biāo)準(zhǔn)視為實現(xiàn)精確醫(yī)學(xué)的必由之路。
通過構(gòu)建疾病分類新標(biāo)準(zhǔn)引領(lǐng)世界醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的話語權(quán)
“邁向精確醫(yī)學(xué)”報告是當(dāng)前國際醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域一個非常重要的戰(zhàn)略規(guī)劃。在筆者看來，這份報告很好地反映出真正的戰(zhàn)略思維特征，值得當(dāng)前眾多“智庫”和各類“戰(zhàn)略專家”認(rèn)真學(xué)習(xí)。
首先，這份報告具備了高度的戰(zhàn)略洞察力，表現(xiàn)出對形勢的理解和全局的把握。隨著2003年4月美國等六國政府聯(lián)合宣布人類基因組計劃完成，生命科學(xué)進(jìn)入了一個以數(shù)據(jù)密集型研究和組學(xué)大數(shù)據(jù)迅猛增長為特征的后基因組時代。美國2008年啟動的“千人基因組計劃”將個體基因組可能的應(yīng)用推上了生物醫(yī)學(xué)的“舞臺”；目前國際上涉及個體基因組序列的數(shù)據(jù)已達(dá)到百萬人級的規(guī)模。此外，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）在2006年牽頭啟動了國際癌癥基因組項目“癌癥基因組圖集”（The Cancer Genome Atlas，TCGA），涉及到數(shù)萬名患者的50種不同類型的腫瘤樣本分析，目前已經(jīng)產(chǎn)生了高達(dá)20PB（1PB = 1015Byte）的腫瘤基因組數(shù)據(jù)。顯然，“邁向精確醫(yī)學(xué)”報告對這個生命科學(xué)的發(fā)展動向看得很清楚；其作者在報告的摘要中就明確指出：“開展本項研究的動機在于，與人體有關(guān)的分子數(shù)據(jù)正在爆發(fā)性的增長，尤其是那些與患者個體相關(guān)的分子數(shù)據(jù)；由此帶來了巨大的、尚未被開發(fā)的機會，即如何利用這些分子數(shù)據(jù)改善人類的健康狀況”[1]。
這種戰(zhàn)略洞察力還表現(xiàn)在對關(guān)鍵的戰(zhàn)略性問題的認(rèn)識。生命科學(xué)在過去幾十年間的快速發(fā)展并沒有給健康醫(yī)學(xué)帶來相應(yīng)的進(jìn)步，基礎(chǔ)研究與臨床研究之間依然隔著一條鴻溝。為此，美國NIH 于2003年制定了以推進(jìn)轉(zhuǎn)化型研究（Translational Research）為其主要目標(biāo)的國立衛(wèi)生研究院路線圖（NIH Roadmap），倡導(dǎo)“從實驗室到病床”（From Bench to Bedside）的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)[5]。盡管這種轉(zhuǎn)化型研究策略取得了一定的成效，但基礎(chǔ)研究與臨床研究之間的鴻溝仍然存在；2017年9月，美國國會的一個專門委員會明確質(zhì)疑NIH的轉(zhuǎn)化型研究項目，決定暫緩該項目的撥款[6]?！斑~向精確醫(yī)學(xué)”報告的作者對這個問題也同樣看得很清楚，“事實上，知道ICD分類法的基礎(chǔ)研究人員很少，而能夠以某種方式應(yīng)用這種分類法的就更少。健康領(lǐng)域有兩大利益共同體，一個以生物醫(yī)學(xué)研究者、生物技術(shù)和制藥行業(yè)為代表，另一個以臨床醫(yī)師、醫(yī)療機構(gòu)及其資助人為代表，但卻廣泛被認(rèn)為彼此間沒有關(guān)聯(lián)，各自有著不同的利益和目標(biāo)，因而對分類學(xué)的需求也不一致。這種誤解是很不幸的”[1]。
一份好的戰(zhàn)略報告，不僅要發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵問題，還要提出解決問題的思路和主要舉措，即要擁有“綱舉目張”的戰(zhàn)略謀劃力。這種戰(zhàn)略謀劃力不是去關(guān)注個別的技術(shù)或者局部的目標(biāo)，而是去確定能夠影響全局和實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的核心任務(wù)和關(guān)鍵措施。“邁向精確醫(yī)學(xué)”報告不僅確定了通過“構(gòu)建疾病知識網(wǎng)絡(luò)”來實現(xiàn)其戰(zhàn)略目標(biāo)“疾病分類新標(biāo)準(zhǔn)”的總體思路，而且還提出了相應(yīng)的戰(zhàn)略舉措：即利用當(dāng)前興起的組學(xué)等數(shù)據(jù)密集型生物學(xué)，通過大數(shù)據(jù)的整合與共享策略來落實其戰(zhàn)略思路，“知識網(wǎng)絡(luò)的建立及其在研究和臨床上的應(yīng)用，都取決于是否有可供利用的大型數(shù)據(jù)庫；這些數(shù)據(jù)庫充分整合了人類疾病的各種知識，并以層級的形式組織起來。這些數(shù)據(jù)庫將奠定分類新標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)”[1]。
在該報告的作者看來，這種生物學(xué)數(shù)據(jù)庫的核心是要構(gòu)建以“個體為中心”（Individual-centric）的數(shù)據(jù)共享平臺，將個體從分子到表型的各種生理和病理數(shù)據(jù)完整地收集到一起，用來構(gòu)造個體的疾病知識網(wǎng)絡(luò)。這種以“個體為中心”的生物學(xué)數(shù)據(jù)庫不同于傳統(tǒng)的生物學(xué)數(shù)據(jù)庫，后者通常是按照其特定的數(shù)據(jù)類型匯集了來自成千上萬個體的同類型數(shù)據(jù)；而來自同一個人的不同種類數(shù)據(jù)通常會被分配到相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫中。
該報告的作者明確指出了傳統(tǒng)數(shù)據(jù)庫存在的問題，“如果在個體健康和疾病調(diào)查的一開始，就把其相關(guān)的分子組學(xué)數(shù)據(jù)、個體涉及環(huán)境和健康史等方面的數(shù)據(jù)從個體中分離出來，個體不可或缺的信息就會丟失”[1]。從某種意義上說，傳統(tǒng)的生物學(xué)數(shù)據(jù)庫與循證醫(yī)學(xué)都是建立在群體樣本和統(tǒng)計學(xué)的基礎(chǔ)之上，是典型的非個體化研究模式。而精確醫(yī)學(xué)的戰(zhàn)略目標(biāo)是要實現(xiàn)個體化健康維護(hù)和個體精確診療，顯然不能依靠傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫。因此，發(fā)展以“個體為中心”的生物學(xué)數(shù)據(jù)庫就必然成為實現(xiàn)精確醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略目標(biāo)的核心任務(wù)。
明代兵家尹賓商在其軍事著作《白豪子兵》中指出，“自古不謀萬世者，不足謀一時；不謀全局者，不足謀一域”。也就是說，一個好的軍事戰(zhàn)略家要謀取的是影響深遠(yuǎn)的全局性效果，而不拘泥于一時或一地之得失。這就是戰(zhàn)略思維的第三個特征——戰(zhàn)略影響力，既包含了時間維度的影響力，也包含了空間維度的影響力。
“邁向精確醫(yī)學(xué)”報告所策劃的不是一個短期行為，而是一項持續(xù)數(shù)十年的長期任務(wù)：“研發(fā)一個信息共享平臺、疾病知識網(wǎng)絡(luò)和一個分類新標(biāo)準(zhǔn)需要長遠(yuǎn)考慮。從某種意義上說，這種挑戰(zhàn)與建造歐洲的大教堂一樣，一代人開啟了這項工作，下一代人才能完成它”[1]。更重要的是，一旦這個戰(zhàn)略目標(biāo)得到實現(xiàn)，對健康醫(yī)學(xué)的影響將是長期的，它將徹底改變現(xiàn)行的疾病分類，并使以個體化診斷和治療為特點的精確醫(yī)學(xué)成為可能，從而“不僅能將目前生物醫(yī)學(xué)研究的能力提高到一個嶄新的水平，而且在未來相當(dāng)長的時間里，將給臨床醫(yī)學(xué)水平帶來難以估量地改進(jìn)”[1]。
“邁向精確醫(yī)學(xué)”報告所關(guān)注的戰(zhàn)略效果不在于治愈具體的疾病或者發(fā)展某種技術(shù)，甚至不局限于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。該報告的作者認(rèn)為，這種建立在疾病知識網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上的新分類標(biāo)準(zhǔn)，不僅推動基于大樣本統(tǒng)計性研究的循證醫(yī)學(xué)向基于生物醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的個體化精確醫(yī)學(xué)的方向邁進(jìn)，而且能夠顯著提升對人體的生理和病理調(diào)控機制方面的生物醫(yī)學(xué)研究。該報告的作者進(jìn)一步強調(diào)：“本委員會提出的這些觀點和建議其含義已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了疾病分類科學(xué)的范疇，對幾乎所有從事生物醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療衛(wèi)生的企業(yè)及其利益相關(guān)者都有著極大的影響”[1]。
筆者認(rèn)為，“邁向精確醫(yī)學(xué)”報告所謀劃的是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)史上最重要的變革。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是在抗擊傳染病過程中發(fā)展起來的，重點關(guān)注疾病的診斷與治療。隨著腫瘤、糖尿病等慢性病成為當(dāng)前威脅人類健康的主要疾病，研究人員和醫(yī)學(xué)工作者已經(jīng)意識到了需要將抗擊慢性病的“關(guān)口前移”，重點關(guān)注疾病前期或亞健康狀態(tài)的早期監(jiān)測和早期干預(yù)。精確醫(yī)學(xué)的提出就是要推進(jìn)這個戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變的實現(xiàn)。為此，該報告特別設(shè)計了一個“百萬美國人基因組先導(dǎo)項目”（Million American Genomes Initiative, MAGI）。2015年9月，美國NIH在這個先導(dǎo)項目構(gòu)思的基礎(chǔ)上正式發(fā)布了“精確醫(yī)學(xué)先導(dǎo)隊列項目”（The Precision Medicine Initiative Cohort Program，PMI-CP）的實施方案，“精確醫(yī)學(xué)先導(dǎo)隊列項目將建立100萬或以上的美國志愿者研究隊列，從而構(gòu)成拓展我們關(guān)于精確醫(yī)學(xué)知識的研究平臺，并在許多年之后造福于美國人民”[7]。需要注意的是，這個實施方案發(fā)布一年之后，NIH將“精確醫(yī)學(xué)先導(dǎo)隊列項目”的名稱更改為“全民健康研究項目”（All of Us Research Program）。NIH在詮釋其更名理由時強調(diào)，由百萬志愿者提供的健康信息將成為該項目的基準(zhǔn)數(shù)據(jù)，用于幫助研究人員探索如何防治疾?。贿@些健康信息數(shù)據(jù)將對所有人開放，而每個人也都能夠從中獲益。
綜上所述，“邁向精確醫(yī)學(xué)”報告系統(tǒng)地提出了構(gòu)建疾病分類新標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展戰(zhàn)略，希望通過這種疾病分類新標(biāo)準(zhǔn)的建立來實現(xiàn)“精確醫(yī)學(xué)”，從而為國際健康科學(xué)領(lǐng)域開辟一條全新的維護(hù)人類健康之路。
參考文獻(xiàn)
[1] National Research Council. Toward precision medicine: building a knowledge network for biomedical research and a new taxonomy of disease.2011, http://www.nap.edu/catalog/13284/
[2] 吳家睿.精確醫(yī)學(xué)的主要特征. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué). 2016,37(8A):1-7.
[3]Andrew V, Piantadosi BS, Hollingsworth SJ. Patient-centric trials for therapeutic development in precision oncology. Nature, 2015, 526(7573):361-370.
[4] Wang K, Gaitsch H, Poon H, et al. Classification of common human diseases derived from shared genetic and environmental determinants. Nature Genetics, 2017, 49(9):1319-1325
[5] Kaiser J. Senate panel blocks NIH from revising translational research awards. http://www.sciencemag.org/news/2017/09/senate-panel-blocks-nih-revising-translational-research-awards
[6] 吳家睿.通向生命科學(xué)未來的路線圖.科學(xué).2004,56(1):24-26.
[7] Precision Medicine Initiative (PMI) Working Group. The Precision medicine initiative cohort program – building a research foundation for 21st century medicine. 2015, https://www.nih.gov/sites/default/files/research-training/initiatives/pmi/pmi-working-group-report-20150917-2.pdf
本文原載于《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志2018年第1A期，略有修改。
制版編輯： 許逸｜
