剖宮產(chǎn)還是順產(chǎn)？這可能是個艱難的醫(yī)學選擇
編者按：
近日，北京大學第一醫(yī)院產(chǎn)科大夫因拒絕為一位無醫(yī)學指征的孕婦實施剖宮產(chǎn)而遭孕婦及家屬的毆打，這件事引發(fā)了公眾關于實施剖宮產(chǎn)和自然分娩的討論。醫(yī)學的專業(yè)性令社會無法做到醫(yī)患雙方的信息完全對稱。本文作者為一位醫(yī)學生，他希望借所寫的簡明易懂的知識，來消除公眾對醫(yī)療技術的誤解，增加醫(yī)患雙方的信任。
撰文 | 劉東明（北京大學臨床醫(yī)學八年制學生）
責編 | 李娟
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對即將降生的孩子來說，他們通往這個世界的大門可能有兩個，一個是自然賦予人類的天然的出口，就是經(jīng)陰道分娩或稱自然分娩，即人們常說的順產(chǎn)；另一個則是產(chǎn)科大夫使用手術刀在母親腹壁和子宮劃出的切口，即剖腹產(chǎn)。
“順”還是“剖”？有時是一個艱難的醫(yī)學選擇。然而，如今越來越多的準父母總是盼著能一剖了之，他們認為剖就等于時間短、痛苦少、后遺癥也少。其實這里面有許多專業(yè)知識需要大家去了解，從而理性認識剖腹產(chǎn)。
我們先來看看兩種生產(chǎn)方式是如何完成的。
?圖1 常用的剖宮產(chǎn)下腹橫切口（來源：Mayo Clinic，Healthy Women）
剖腹產(chǎn)更準確的說法叫剖宮產(chǎn)，首先是麻醉師對孕媽進行局部麻醉，孕媽仍是有意識的但感覺不到切口的疼痛，然后醫(yī)生從下腹部逐層切開腹壁，切口約12cm（圖1），然后繼續(xù)切開子宮壁，從切口處取出胎兒及胎盤，最后縫合子宮和腹部切口；整個過程持續(xù)不到一個小時。
自然分娩的過程則是經(jīng)過逐漸增強的子宮收縮，就像一只大手攥著子宮，把寶寶擠出母體。順產(chǎn)時，子宮收縮會引起劇烈疼痛，這是順利產(chǎn)下寶寶的必然體驗。從自然臨產(chǎn)到分娩結束，伴隨著越來越強的子宮收縮，多數(shù)孕媽會花上十多個小時甚至更久。
對于一個完全健康的孕媽和胎兒，自然分娩總體來說是優(yōu)于剖宮產(chǎn)的?！捌蕦m產(chǎn)”畢竟是一種手術方式，其所涉及到的麻醉風險、切口疼痛、切口感染問題等一般手術風險均是存在的，術后恢復時間長于自然分娩，將顯著增加住院費用。產(chǎn)后出血、羊水栓塞、心臟停搏等分娩嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率也會增加（圖2）。
?圖2 剖宮產(chǎn)與經(jīng)陰道分娩風險比較（數(shù)據(jù)來源：美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會，加拿大醫(yī)師協(xié)會雜志）
全身的血液為每個器官提供著營養(yǎng)，子宮的血流是非常豐富的，尤其在足月時，子宮血流量較未孕時增加了4-6倍，相當于每分鐘就有450ml-600ml的血液流入子宮。子宮的血管穿插在肌肉之間（圖3），自然分娩的情況下，子宮肌肉收縮可以擠壓關閉血管達到止血的效果；而剖宮產(chǎn)直接切斷了子宮肌肉，子宮不能很好的收縮止血，加之直接切開了腹壁皮膚、肌肉、血管等，出血量是自然分娩的2倍，且產(chǎn)后出血發(fā)生率將會增加。一旦發(fā)生不可控制的產(chǎn)后出血，醫(yī)生可能采取輸血、切除子宮、收住ICU（重癥監(jiān)護室）進行生命支持等措施。有研究提示，在妊娠晚期及產(chǎn)后需要收住ICU的孕產(chǎn)婦中，產(chǎn)后出血是最常見的原因，超過1/3；此外，因剖宮產(chǎn)導致產(chǎn)后出血而被迫切除子宮的風險是經(jīng)陰道分娩的近3倍。
?圖3 子宮的血管（來源：Wikipedia，Lifeinharmony）
同樣的，由于剖宮產(chǎn)切開子宮肌層的同時切斷了穿插于肌層間的血管，子宮內(nèi)充滿的羊水將有可能通過破損的血管進入母體的血液循環(huán)，如果引發(fā)母體的嚴重過敏反應將發(fā)生羊水栓塞，羊水栓塞是一種發(fā)生率較低但死亡率高達60-80%的嚴重分娩并發(fā)癥。雖然經(jīng)陰道分娩時，羊水也可能通過破損的小血管進入母體引發(fā)羊水栓塞，但其發(fā)生率僅為剖宮產(chǎn)的1/2-1/5。
相比于前述兩種發(fā)生率較低的嚴重并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)術后粘連的問題更值得關注。類似剖宮產(chǎn)術這樣的腹部手術，由于器械損傷組織、組織被縫合結扎、腹腔內(nèi)異物等原因，組織缺血損傷，隨后產(chǎn)生不規(guī)則的增生修復，導致組織器官之間通過纖維有不正常的連接（圖4），原本腹腔內(nèi)的各個器官表面是光滑柔軟的，粘連的組織就像混了膠水似的粘在一起。單次剖宮產(chǎn)術后粘連發(fā)生率達37%，粘連不僅使組織失去正常解剖結構，造成未來可能的腹部手術難度增加，還可能由于輸卵管與周圍組織粘連而變形扭曲甚至阻塞，使得精子無法在輸卵管與卵子相遇進而導致不孕；當小腸與周圍組織粘連導致食物不能通過則會發(fā)生腸梗阻；甚至發(fā)生慢性盆腔痛、消化不良等長期影響生活質(zhì)量的情況。
?圖4 腹部手術后粘連形成（來源：Clear Passage）
剖宮產(chǎn)對于胎兒也有一定的影響，比較常見的是影響新生兒的呼吸功能。胎兒在子宮內(nèi)是浸泡在羊水中的，胎兒的肺內(nèi)也全都是充滿液體的。自然分娩時經(jīng)過產(chǎn)道的擠壓，胎肺液體一部分便經(jīng)過口鼻排出，有利于呼吸的建立。產(chǎn)道擠壓對于胎兒更是一種應激刺激，有利于新生兒更好地適應外界環(huán)境，經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的新生兒缺乏這種刺激，適應外界環(huán)境的能力較弱，生后4周死亡率（1.77/1000）是自然分娩（0.62/1000）的3倍。
正常情況下陰道是一個有菌的環(huán)境，胎兒在子宮內(nèi)是無菌環(huán)境，陰道正常菌群對新生兒腸道菌群建立有重要作用，剖宮產(chǎn)在手術室無菌條件下進行，影響了正常腸道菌群的建立，對孩子長期健康問題有多方面影響。很多研究也證實，剖宮產(chǎn)術增加了后代患1型糖尿病（OR=剖宮產(chǎn)后代患病率與經(jīng)陰道分娩后代患病率的比值，1.19-1.41）、哮喘（OR，1.18-1.24）、過敏性鼻炎（OR，1.23）、食物過敏（OR，1.32-3.15）、注意缺陷多動綜合征（OR，1.15）等疾病的風險。另有大型前瞻性研究報道，剖宮產(chǎn)兒童的肥胖風險增加了近20%，在9-12歲時則更高。
剖宮產(chǎn)后如果還考慮生育，這時候麻煩的問題就多了起來。首先是再次妊娠時發(fā)生前置胎盤的危險性增高5倍，甚至發(fā)生胎盤植入。
正常胎盤不應過度靠近子宮出口（宮頸口），由于剖宮產(chǎn)切開了子宮，再次受孕時胎盤與子宮接觸面供血減少，為攝取足夠的營養(yǎng)胎盤增大面積，向下延伸甚至覆蓋子宮出口，稱作前置胎盤（圖5）。
當胎盤恰好附著在上次剖宮產(chǎn)的切口處穿進了子宮肌層，即為植入，胎兒娩出后胎盤不能脫離子宮將導致致命性的大出血。
曾經(jīng)的切口讓子宮壁變得不那么結實，分娩時子宮的強烈收縮可能導致子宮破裂，子宮破裂十分兇險，一旦發(fā)生，產(chǎn)婦可能需要被迫切除子宮，胎兒的死亡風險達到5-26%。
?圖5 前置胎盤（來源：GiftedMom）
讀到這里，千萬不要被剖宮產(chǎn)嚇到了，對完全正常母體和胎兒來說，以上這些剖宮產(chǎn)的風險相比于經(jīng)陰道分娩雖然是實實在在增加的，但細心的讀者會發(fā)現(xiàn)，這些風險的發(fā)生率、死亡率的數(shù)量級多數(shù)在每十萬、每千分之一，所以，我們也不必過于擔心。第一例活體剖宮產(chǎn)術自1610年進行到現(xiàn)在，剖宮產(chǎn)術有了極大的進展，剖宮產(chǎn)已經(jīng)成為安全的手術方式，2016年我國產(chǎn)婦死亡率已下降至19.90/10萬。
醫(yī)療決策過程就是風險評估的過程，剖宮產(chǎn)相比于自然分娩來說仍有較多的風險，因此世界衛(wèi)生組織不推薦為沒有醫(yī)學指征的孕產(chǎn)婦實施剖宮產(chǎn)術。只有當無法經(jīng)陰道分娩或陰道分娩導致產(chǎn)婦或胎兒承受較大風險，而該風險已超過剖宮產(chǎn)術直接帶來的風險時，醫(yī)生才會選擇應用剖宮產(chǎn)。
剖宮產(chǎn)的特點是時間短，不經(jīng)過陰道排出胎兒，常見需要應用剖宮產(chǎn)的情況有以下幾種：
√ 胎兒大小和孕媽的骨盆不匹配，或胎兒在孕媽肚子的姿勢不對（正常頭向下稱為頭位，若為臀位則為異常），通過陰道打開世界大門很費勁，此時為避免難產(chǎn)的發(fā)生，可能會選擇剖宮產(chǎn)；
√ 在臨產(chǎn)前或臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)胎兒有危險了，如胎兒窘迫，此時要盡快結束分娩，選擇剖宮產(chǎn)更好；
√ 其它異常的產(chǎn)科情況（如上文提到的前置胎盤、胎盤植入），以及孕媽本身患有一些基礎疾病（如嚴重心臟?。?/span>，這都增加了自然分娩的風險，此時剖宮產(chǎn)提供了一種風險相對更低的選擇。
根據(jù)風險評估選擇最低風險的分娩方式是產(chǎn)科工作的重中之重，每一位孕婦和胎兒的情況千差萬別，要列出所有可能的剖宮產(chǎn)指征是不現(xiàn)實的。相比于剖宮產(chǎn)，醫(yī)務人員要付出更多的時間和精力照料和陪伴自然分娩的孕媽，但產(chǎn)科的原則就是讓每個母親經(jīng)歷最小的風險、獲得最大的健康。
對于孕媽要求的無醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)，國內(nèi)指南也作出了說明，“臨床醫(yī)師有權拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩要求，但孕婦的要求應該得到尊重”。醫(yī)療決策本就是醫(yī)患雙方的共同進行的，耐心解釋對于本就焦慮、緊張的孕媽來說非常重要，醫(yī)生對于孕媽合理的訴求，應當尊重并盡可能滿足。
偏愛剖宮產(chǎn)的孕媽最顧慮的問題是疼痛，但僅因為懼怕疼痛選擇剖宮產(chǎn)有些得不償失，雖然剖宮產(chǎn)在麻醉狀態(tài)下避免了手術疼痛，但術后的切口疼痛、腸功能紊亂導致的腹部絞痛等也會讓人難受一段時間。
對懼怕產(chǎn)痛的孕媽來說，還有鎮(zhèn)痛分娩（也就是常說的無痛分娩）的方式可以選擇，鎮(zhèn)痛分娩不僅能有效減輕疼痛，使用的麻醉藥劑量也遠低于剖宮產(chǎn)手術麻醉所用劑量，因此不必過度擔心麻醉藥影響胎兒神經(jīng)發(fā)育的問題。
少部分產(chǎn)婦在產(chǎn)后發(fā)生不能控制排尿（即尿失禁）、盆腔器官經(jīng)陰道脫出（即器官脫垂）的情況，許多人認為這是因為順產(chǎn)時骨盆下部肌肉擴張所致的過度松弛。剖宮產(chǎn)確實能在一定程度上降低產(chǎn)后尿失禁、器官脫垂的概率，但妊娠期擴大的子宮持續(xù)壓迫盆底肌肉也是發(fā)病的一個重要原因，經(jīng)歷兩次及更多次妊娠時，剖宮產(chǎn)對于降低尿失禁發(fā)生率就失去了保護作用。一般情況下，經(jīng)過正確積極的產(chǎn)后康復訓練，多數(shù)人能恢復正常。
在過去幾十年里，剖宮產(chǎn)所占的比率逐漸增加，從5%升高到大約30%。中國是世界上剖宮產(chǎn)率最高的幾個國家之一，近幾年仍持續(xù)增加，其中非醫(yī)學指征的剖產(chǎn)宮所占比例達到了38.4%，其所帶來的高額醫(yī)療支出、母兒相關健康損害已使其成為了一個社會問題。
2017年，國際頂級醫(yī)學期刊《美國醫(yī)學雜志》（JAMA）的一項研究報道，2014年中國剖宮產(chǎn)率達34.9%，各省之間剖宮產(chǎn)率的差異非常明顯，從4%到62.5%不等（圖6），剖宮產(chǎn)不足和剖宮產(chǎn)過度使用的問題同時存在。
?圖6-中國大陸各省市剖宮產(chǎn)率（來源：JAMA）
不過，盡管各省的剖宮產(chǎn)率整體增加，2014年，17個剖宮產(chǎn)率很高的城市中，有14個城市的剖宮產(chǎn)率下降了4.1%到17.5%。而且，在4個降幅最大的一線城市中，孕產(chǎn)婦或圍產(chǎn)兒的死亡率并沒有增加。這一點著實值得欣喜。
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