194個國家里唯一的例外，這次中國兒童能免費打上Hib疫苗嗎？
接種疫苗是預防Hib疾病的唯一有效手段，研究證實納入國家免疫規(guī)劃可降低Hib疾病負擔 | 圖源：pixabay.com
早在2019年，《幾乎全世界免費的疫苗，為何只有中國在收費？》一文就曾讓許多人對Hib疫苗遲遲未能納入國家免疫規(guī)劃產生質疑，當時有一個觀點認為，缺乏足夠的衛(wèi)生經濟學證據證明Hib疫苗背后的疾病負擔。而近期發(fā)表的這項研究，或許可能填補這一空白。
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對很多人來說，b型流感嗜血桿菌（Haemophilus influenzae type b，Hib）或許是一個陌生的概念。但它卻是引發(fā)兒童肺炎、腦膜炎和其他嚴重感染的常見原因之一，是1-59個月兒童的第一大死因 [1]。
據Wahl等人估計 [2]，Hib一度每年導致800多萬兒童感染，30多萬兒童死亡，中國在2015年仍有大約3400人因Hib死亡。
接種疫苗是預防Hib疾病的唯一有效手段，且由于Hib已對越來越多的抗生素產生耐藥，接種疫苗尤有必要。鑒于Hib結合疫苗具有可靠的安全性和效力，世界衛(wèi)生組織建議所有國家免疫規(guī)劃（National immunization program，NIP）均應納入Hib結合疫苗。[3]
截至目前，在世衛(wèi)組織194個成員國中，已有193個國家將其納入了免疫規(guī)劃，中國是目前僅剩的一個還未將Hib疫苗納入免疫規(guī)劃的世衛(wèi)組織成員國。
Hib疫苗已納入國家免疫規(guī)劃的多數國家在數年內基本消除了Hib嚴重病例，極大地降低了全球范圍內的相關疾病負擔。[4]
多年來，北京兒童醫(yī)院教授楊永弘等多名專家公開呼吁將Hib疫苗進入免疫規(guī)劃（NIP），即從國家層面免費給兒童免費接種Hib疫苗。但由于 “復雜” 的原因始終未能如愿，其中有一種說法是沒有足夠的證據證明Hib背后有嚴重的疾病負擔（即衛(wèi)生經濟學評價證據）[5]。
8月11日，北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心方海教授及其研究團隊在專業(yè)醫(yī)學期刊 BMC Medicine 發(fā)表了關于Hib結合疫苗納入我國國家免疫規(guī)劃在國家和省級層面的成本效果分析 [4]，填補了這一空白。
該研究通過構建決策樹-馬爾可夫模型，針對2017年出生嬰兒隊列，就Hib疫苗納入國家免疫規(guī)劃的健康產出進行了測算，并與當前自費接種的情況進行了對比分析。
具體而言，該研究通過構建決策樹-馬爾可夫模型，針對2017年出生嬰兒隊列，根據當年省級Hib發(fā)病率和死亡率的模型，估計1至59個月Hib重癥和非重癥肺炎、腦膜炎和非肺炎非腦膜炎（Non-pneumonia non-meningitis, NPNM）死亡率和發(fā)病率，再根據中國疾控中心提供的七種Hib疫苗產品2017年的集中采購數據，使用平均每劑11.62美元的價格（范圍為9.1-14.9美元），測算對于全國2017年出生的人群如果接種3+1劑次的Hib疫苗，可減少93%的發(fā)病率以及92%的死亡率。
研究結果顯示，將Hib疫苗納入國家免疫規(guī)劃，對于2017年單一出生人群開展3+1劑次的Hib疫苗接種，將每年可以避免約235700例5歲以下兒童Hib病例（減少93% 的Hib病例）和2700例5歲以下兒童Hib死亡（減少92% 的Hib死亡），節(jié)省共計 24.87億元（3.84 億美元）治療費用，并在該人群的一生中帶來約85000個質量調整壽命年（Quality-adjusted life year，QALY）的增加。
同時，該研究參考Hib疫苗公開采購價格，測算了將其納入免疫規(guī)劃所需的疫苗成本、社會成本以及每增加一個QALY所需要增加的增量成本（ICER）。根據測算，每增加一個QALY的增量成本約5萬元（8001美元），低于2017年人均GDP（8774美元）。
質量調整生命年（QALY）是一個藥物經濟學概念 [6]，其包括身體、心理和社會等方面的狀態(tài)、健康感覺以及與疾病或治療有關的癥狀等。故而其常常作為衡量個體和群體的健康指標，同時也是疾病負擔的一般衡量指標。
QALY通過描述健康狀態(tài)、計算不同健康狀態(tài)下的生命質量權重和整合不同健康狀態(tài)的評分值和相應壽命而得出，范圍為0~1。0代表死亡，1則代表完全健康狀態(tài)。例如假設一個長期住院患者的健康效用是0.33，若他在這種狀況下生存20年，就相當于在完全健康狀態(tài)下的0.33×20=6.6個QALY。[6]
參考國際通用的衛(wèi)生經濟學成本-效果評價標準可以判斷，將Hib疫苗納入免疫規(guī)劃具有很高的經濟性。此外，方海團隊的研究也指出，在政府大量采購的情況下，疫苗價格很有可能極大地降低，免疫規(guī)劃中的Hib疫苗或將能夠產生有節(jié)約社會成本的效果。此外，該研究內還公布了大陸31個省市以及東部、中部和西部各地區(qū)的具體健康產出情況。根據研究結果，將Hib疫苗納入國家免疫規(guī)劃這一舉措，在31個省中的15個省具有經濟性，其中疾病負擔高的西部地區(qū)省份受益最大 [4]。
業(yè)內評價認為，該研究提供了一份關于Hib疫苗的高質量衛(wèi)生經濟學證據，有望促進該疫苗早日納入免疫規(guī)劃。
早在2011年，WHO就通過文件 [7] 建議將Hib疫苗納入國家免疫規(guī)劃，到了2013年9月，WHO直接表明立場 [3]，建議無論當地或國家監(jiān)測數據是否可得，全球各國家和地區(qū)都應將Hib疫苗納入兒童免疫計劃.
這基于一個共識，Hib疾病是一個公共衛(wèi)生問題。原因包括：它可引起嚴重疾病而需要要住院甚至導致死亡，以及盡管不是每一個感染細菌的人都得病，但病原很容易傳播 [7]。
Hib導致的疾病主要有肺炎和細菌性腦膜炎。其中肺炎成發(fā)展中國家兒童死亡的主要原因。非洲的一項研究表明，約20%的重癥細菌性肺炎是由Hib細菌引起的。
發(fā)展中國家有 40%患Hib腦膜炎的兒童死亡，幸存者中有 20%有永久的腦損害，包括失明、失聰和學習障礙等。在醫(yī)藥衛(wèi)生資源不足的地區(qū)，Hib腦膜炎的病死率更高，自 20%至60%不等。[7]
另一個基本共識是，目前的Hib疫苗是安全的并且非常有效。在接種3劑疫苗后90-99%的兒童會產生抗體。在美國，通過接種Hib疫苗，1995年5歲以下兒童中Hib引起的病例數比1986年降低了99%。[7]
近年來，越來越多的WHO成員國都陸續(xù)將Hib疫苗納入免疫規(guī)劃，而中國卻遲遲未有行動，國內許多專家都公開發(fā)表言論呼吁。
早在 2004 年，楊永弘就在亞太兒科學會上公開呼吁，中國應將Hib疫苗納入國家免疫規(guī)劃。楊永弘曾經擔任北京兒童醫(yī)院的副院長，亞洲兒科感染性疾病學會的主席，編寫過中國的第一部《兒科疫苗學》，數十年來一直在推動Hib疫苗納入國家免疫規(guī)劃——即由財政買單，覆蓋全民。[5]
2019年，國家免疫規(guī)劃正在籌備進行一次調整。當時有媒體報道 [8]，Hib疫苗有望被納入免疫規(guī)劃，已經經過專家委員推薦階段，但最終方案尚未確定。然而等到2020年初中國疾控中心正式發(fā)文時，僅對脊髓灰質炎疫苗和含麻疹成分疫苗免疫程序進行了調整 [9]。
而作為二類疫苗，Hib疫苗接種率遠遠不足以達到群體免疫。2019年，我國Hib疫苗的平均接種率為33%，不同省份Hib疫苗的可及性、覆蓋率差異較大，上海、天津等經濟發(fā)達地區(qū)達到50%以上，而西部某些地區(qū)接種率不到5%。[4]
到了今年（2021年），WHO全部194個成員國中，中國已經成為唯一沒有將Hib疫苗納入國家免疫規(guī)劃的例外。
方海教授團隊的研究能否幫助打通Hib疫苗納入免疫規(guī)劃的最后一堵墻，我們拭目以待。
制版編輯 | 盧卡斯
