疾病與罪污：身處阿片危機(jī)中心的精神病學(xué)家
Nora Volkow在墨西哥城的老家拍攝的照片，那里現(xiàn)在是其曾外祖父——蘇聯(lián)革命者列夫·托洛茨基的紀(jì)念博物館。來源：Alejandra Rajal for Nature
撰文 | Emiliano Rodríguez Mega
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在美國和泛濫成災(zāi)的藥物濫用問題作斗爭之際，Nora Volkow正領(lǐng)導(dǎo)著世界上最大的成癮研究資助機(jī)構(gòu)。
1995年2月的一個寒冷的周五夜晚，在布魯克黑文國家實(shí)驗(yàn)室（Brookhaven National Laboratory）待了一整天后，成癮研究者Nora Volkow和丈夫鉆進(jìn)了他們的車?yán)?。冰雪覆蓋下的樹木和道路亮晶晶的。當(dāng)這對夫妻沿著斜坡向下行駛的時候，車輪打滑，汽車失去了控制。一輛車朝著Volkow這邊的車門撞來，她蜷縮了起來。
金屬扎入了她的肌膚，痛苦無以復(fù)加。消防隊(duì)終于趕來將她救出，并用救護(hù)車送到最近的急診中心。醫(yī)生給她注射了杜冷丁（Demerol），這是一種強(qiáng)效且具有高度成癮性的阿片類止痛劑，也叫哌替啶（pethidine），和嗎啡類似。
Volkow曾花了大量的時間和成癮者交談，也看過數(shù)百篇有關(guān)藥物成癮機(jī)制的論文，但是這些都沒有讓她能從容面對接下來要發(fā)生的事。
她說：“感覺非常特別?！彼稳莓?dāng)時經(jīng)歷了一陣狂喜，類似于持續(xù)的性快感，超過了所有其他感覺。醫(yī)生給她開了幾天的藥，甚至在她回家以后也開。但是她決定不吃這些藥。她很害怕，她知道太多自己的病人在服用這些止痛劑以后無法自拔的故事了。她想要在不服藥的情況下熬過疼痛。
那一夜，一種從未有過的難受充滿了她全身。她感到坐立不安，極度絕望。Volkow服用了一片止痛劑，接著疼痛就神奇地消失了。她說：“那時我意識到對止痛劑的依賴來得有多快。這也讓我意識到我非?？謶职⑵??！?/p>
25年后，Volkow的名字在成癮研究領(lǐng)域內(nèi)外廣為人知。作為一個領(lǐng)導(dǎo)著美國國立藥物濫用研究所(NIDA)的神經(jīng)科學(xué)家，她從2003年起就開始宣傳成癮是一種大腦疾病而不是道德敗壞的觀念。在她的領(lǐng)導(dǎo)下，NIDA著重資助對成癮的生理機(jī)制的研究，并且反對在醫(yī)療以及司法系統(tǒng)中對藥物成癮者的不當(dāng)對待。
隨著美國大麻的地位變得合法，電子煙市場擴(kuò)大，可卡因和甲基苯丙胺卷土重來，以及20年來阿片在美國大部分地區(qū)的肆虐，她的呼吁變得更為急切。阿片濫用在美國已經(jīng)殺死了近50萬人（見“應(yīng)對阿片流行”）。她的機(jī)構(gòu)對此作出了反應(yīng)，啟動了監(jiān)控藥物使用的研究項(xiàng)目，并且撥款給能夠減少藥物帶來的快感的醫(yī)藥研發(fā)項(xiàng)目。
圖片來源: 死亡人數(shù)統(tǒng)計(jì): F. B. Ahmad et al./US Natl Center for Health Statistics. 預(yù)算與活動: NIDA.
批評人士長久以來的質(zhì)疑是，Volkow對大腦的強(qiáng)調(diào)弱化了使人容易成癮的社會經(jīng)濟(jì)因素。去年，Volkow開始承認(rèn)，諸如無家可歸、失業(yè)以及孤立等因素也會讓人更容易受到藥物的影響且不容易戒斷。
但是一些研究者稱，NIDA的資助決定實(shí)際上沒有快速反映這種研究思路的轉(zhuǎn)換。他們說NIDA對大腦的關(guān)注異乎尋常，擔(dān)心這樣會對藥物濫用和成癮相關(guān)政策產(chǎn)生過度的影響。華盛頓大學(xué)的文化研究者Ingrid Walker表示：“NIDA的影響力很大，人們會順著它指的路走?！?nbsp;
然而，Volkow對研究藥物濫用的生理基礎(chǔ)的執(zhí)著，在某種程度上是她的家庭背景促成的，這一點(diǎn)不僅打破了神經(jīng)科學(xué)的教條，還幫助那些成癮患者消除了身上的污點(diǎn)。
哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的心理生物學(xué)家Bertha Madras表示：“她的使命是利用科學(xué)的力量改變百萬人的生活。她做到了?！?/span>
革命傳統(tǒng)
Volkow在墨西哥城長大，一共姐妹四個，父母是蘇聯(lián)和西班牙移民。母親是來自馬德里的高定裁縫，為躲避弗朗西斯科·佛朗哥（Francisco Franco）的獨(dú)裁統(tǒng)治而逃到墨西哥。父親是一名化學(xué)家，也是難民，1939年13歲的時候和唯一幸存的親人——他的外祖父，同時也是流亡海外的蘇聯(lián)革命者列夫·托洛茨基（Leon Trotsky）來到墨西哥城。
Volkow從小就對人類的大腦著迷，后來在墨西哥國立自治大學(xué)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)。父親鼓勵她打破限制，她說：“不管我向爸爸提出什么要求，只要是和科學(xué)有關(guān)的，他的答案總是‘是’。”有一次她問父親是否可以帶一具尸體回家解剖，他也同意了。Volkow的媽媽和姐妹們卻威脅要離家出走。最終，她還是把一些骨頭帶回了家來研究。她說：“如果我對什么事情感興趣，在我弄明白之前我是不會放棄的?！?/p>
20世紀(jì)70年代末年輕的Volkow。來源：Esteban Volkov
這種好奇心和固執(zhí)引領(lǐng)著她的大部分學(xué)術(shù)生涯。在以全班第一名的成績畢業(yè)后，她來到麻省理工學(xué)院學(xué)習(xí)心理學(xué)。但是1980年發(fā)表在《科學(xué)美國人》（Scientific American）上的一篇文章打破了她的計(jì)劃。
那篇文章描述了一種新技術(shù)——正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）。PET能對活人大腦進(jìn)行成像，觀察大腦的活動模式。Volkow深深地著迷了。
在讀完那篇文章后不久，她來到原紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)中心精神病學(xué)家Jonathan Brodie的實(shí)驗(yàn)室做研究。Brodie的實(shí)驗(yàn)室有一個利用PET進(jìn)行神經(jīng)成像的研究項(xiàng)目，旨在研究人類的各種腦功能紊亂。
Brodie 表示：“很明顯，她當(dāng)時已經(jīng)初露鋒芒。她的激情是無盡的?！盫olkow迅速融入了每一個項(xiàng)目，其中包括尋找腦腫瘤的生物標(biāo)記[1]，檢測精神分裂癥患者和普通人的腦活動差別[2]。她開始獲得聰明且叛逆的名聲。Brodie評價道：“Nora很確定她總是對的，有時或者說大多數(shù)時候她確實(shí)是對的?！?/p>
掃描產(chǎn)生的發(fā)現(xiàn)
20世紀(jì)80年代中期，Volkow在紐約大學(xué)完成了精神科住院醫(yī)生實(shí)習(xí)，并來到德克薩斯大學(xué)休斯敦醫(yī)學(xué)中心的成像研究所工作。她本想要研究精神分裂癥，但是當(dāng)時可卡因泛濫帶來了許多癮君子。
在一張張的PET掃描圖中，Volkow發(fā)現(xiàn)了這些成癮者大腦中的異常：“你在本來應(yīng)該是血流的地方發(fā)現(xiàn)了許多洞和空隙?！彼J(rèn)為可卡因堵塞了血管，導(dǎo)致血流不暢[3]，類似于小中風(fēng)。她的發(fā)現(xiàn)和當(dāng)時的主流觀點(diǎn)相悖，許多人認(rèn)為可卡因是相對安全的藥物。后來在1986年有兩位著名的美國運(yùn)動員（籃球運(yùn)動員Len Bias和橄欖球運(yùn)動員Don Rogers）由于可卡因成癮死亡，人們的觀點(diǎn)發(fā)生了改變。
1987年，Volkow來到了布魯克黑文國家實(shí)驗(yàn)室，在接下來的16年里，她開始探索藥物對大腦的影響。她使用放射性同位素對可卡因進(jìn)行標(biāo)記，追蹤它在大腦中觸發(fā)神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺釋放以及消退的速度。她提出可卡因的起效速度可以解釋它的成癮性之強(qiáng)。
（2003年）Volkow正在使用PET掃描。她是早期采用PET進(jìn)行神經(jīng)科學(xué)研究的先驅(qū)之一。來源：NIDA (NIH)
在布魯克黑文國家實(shí)驗(yàn)室，Volkow始終在質(zhì)疑神經(jīng)科學(xué)的舊觀點(diǎn)。舊有的一種共識認(rèn)為，成癮藥物會損害大腦的獎賞系統(tǒng)，誘使人們?yōu)榱讼順范粩鄶z入。但是這并不能解釋為什么許多病人告訴她他們感覺被迫服藥，哪怕失去了快感也不得不這么做。似乎他們已經(jīng)失去了決定權(quán)。這種更復(fù)雜的反應(yīng)意味著，藥物影響的并不只是大腦的獎賞中心而已。
90年代產(chǎn)生了一系列的大發(fā)現(xiàn)。Volkow注意到，可卡因成癮的男性的前額葉皮層，也就是大腦中負(fù)責(zé)管理決策和自控的腦區(qū)的反應(yīng)受到了抑制。這種反應(yīng)有時出現(xiàn)在成癮之前，使人更容易成癮。
她認(rèn)為大腦決策中心的功能失調(diào)能解釋藥物成癮的人為什么感覺失控。此外，她和團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，反復(fù)攝入可卡因后，大腦的多巴胺受體減少，使得大腦去敏感化，導(dǎo)致成癮者在藥物依賴性增加的同時感受到的獎賞減弱[4]。后來，Volkow及同事在那些濫用酒精、海洛因或甲基苯丙胺的人身上再現(xiàn)了這個結(jié)果。
充滿斑點(diǎn)的PET圖像足以讓Volkow分辨出哪些人成癮，而哪些人沒有。Volkow的親密合作伙伴之一，同時也是朋友的放射化學(xué)家Joanna Fowler 表示：“傳統(tǒng)認(rèn)為成癮是道德敗壞，或者缺乏意志力，但PET展示的是完全不同的東西，成癮是一種大腦疾病?！盕owler已經(jīng)在2014年退休。
Volkow還有更多的發(fā)現(xiàn)：比如一些由酒精成癮造成的大腦變化在戒斷幾個月后是可逆的[5]；多巴胺會影響人的動機(jī)[6]，而藥物成癮會打亂它的節(jié)奏。
美國科學(xué)促進(jìn)會（AAAS）的前會長、NIDA的前一任所長、心理學(xué)家Alan Leshner表示，Volkow的理論突破了傳統(tǒng)。證明藥物成癮和大腦的決策系統(tǒng)有關(guān)是和幾十年的研究背道而馳的，“我知道一些人認(rèn)為她是個怪人?！?/p>
Volkow可不管別人怎么看。Leshner 說：“她是個非常有干勁的科學(xué)家。”她開創(chuàng)了大腦研究的全新方式。2003年，Volkow成為NIDA的所長，現(xiàn)在這是一家掌管著13億美元研究經(jīng)費(fèi)的機(jī)構(gòu)，它資助的成癮研究超過世界上任何其他研究單位。
Volkow也是NIDA歷史上任職時間最長的所長。在任期內(nèi)，她不但繼續(xù)開展自己的研究，搜集有關(guān)藥物成癮基本生理機(jī)制的證據(jù)，還支持他人的研究。
NIDA資助的研究發(fā)現(xiàn)了大麻如何成癮，尤其是對年輕人以及經(jīng)常使用大麻的人來說；另外還資助了成癮的遺傳以及表觀遺傳學(xué)研究。
NIDA還支持針對藥物濫用的防治工作。它幫助研發(fā)了第一個在美獲批的能減緩阿片戒斷癥狀的藥物洛非西定（lofexidine），也資助了有關(guān)長效皮下植入物的早期臨床試驗(yàn)，這種植入物目前以被用于緩解阿片戒斷反應(yīng)。
此外，NIDA還資助研發(fā)旨在幫助成癮者的技術(shù)，包括一款可以和康復(fù)中心導(dǎo)師以及病友交流的應(yīng)用，以及一個利用數(shù)據(jù)科學(xué)尋找網(wǎng)上非法兜售的處方止痛劑的工具。
其中的一些研究和其他方面的努力相互配合，改善了美國阿片危機(jī)的現(xiàn)狀。2018年，美國的藥物過量致死人數(shù)下降了5%左右，這是1990年以來首次下降。
Volkow質(zhì)疑美國食品藥品管理局（FDA）制定的成癮藥物審批標(biāo)準(zhǔn)，2018年FDA修改了相關(guān)政策，在此之前只有被證明能促進(jìn)戒斷的療法才能獲批[7]。Volkow主張將成癮視為一種（部分）適用于2008年《美國心理健康平價和成癮公平法》（Mental Health Parity and Addiction Equity Act）的病理癥狀，該法要求保險(xiǎn)公司同等對待藥物成癮和其他疾病。不過一些人對此表示反對。
Madras表示：“我認(rèn)為美國和全世界都應(yīng)該感到慶幸，Nora答應(yīng)了做NIDA的所長?！?/p>
家庭生活
Volkow兒時住在墨西哥城一個鵝卵石鋪筑的社區(qū)，曾外祖父的骨灰就埋在老家的花園里，墓碑上刻著鐮刀和鋤頭。1940年，也就是Volkow出生前很久的時候，列夫·托洛茨基在那座房子里被一個斯大林主義特工用冰鎬殺死。從房子上可以看出列夫·托洛茨基為躲避災(zāi)禍而作出的努力：磚石封閉的窗戶、加固的門以及三個瞭望塔。
圣誕節(jié)的第二天，游客在那座已被改建成博物館的房子附近轉(zhuǎn)悠。博物館蘊(yùn)藏著Volkow家族的歷史。Volkow回到墨西哥城來探親——幾乎年年如此。她注視著墓碑上的金屬小門，久久不出聲。
“死亡離我如此近，好像觸手可及，這讓我感到很震驚。沒有人會像我一樣在后院埋著人的環(huán)境里長大?！彼詈筻?。
列夫·托洛茨基是1917年十月革命的領(lǐng)袖之一，十月革命也最終導(dǎo)致了蘇聯(lián)的誕生。列夫·托洛茨基想在世界范圍內(nèi)掀起革命，創(chuàng)造平等的社會，為最苦難的人賦予權(quán)力。
Volkow也懷有相似的理想。在她的研究生涯中，她常常感到美國的醫(yī)療和刑事司法系統(tǒng)歧視成癮人群，無視他們的藥物濫用問題，拒絕給他們提供醫(yī)療服務(wù)，還把他們關(guān)起來。那些“讓我意識到可以用實(shí)證研究來改變現(xiàn)狀”，用科學(xué)來解釋和治療成癮。
在2003年成為美國NIDA所長之前，Volkow在神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域已經(jīng)功成名就。來源：NIDA (NIH)
但是她還有一個更加私密的動機(jī)——她母親的家族深受成癮的困擾。孩提時代，Volkow就記得帥氣和藹的舅舅Rafael一直在和酒精成癮作斗爭，而家里人對他諱莫如深。幾十年后，她的母親在臨死前告訴她，她的外公并非死于大家說的心臟病，他是因?yàn)闊o法控制酒癮而自殺的。這段自白讓她心碎。Volkow在其整個研究生涯都致力于證明成癮是一種疾病，和其他疾病一樣，并不羞恥。
她說：“那就是污點(diǎn)。我可憐的母親要等到最后才敢告訴我她生前不敢說的事。”
成癮的污點(diǎn)依舊洗刷不凈。這就是為什么2018年在美國2120萬被診斷為患有藥物成癮障礙的人群里，只有17%獲得了治療。Volkow的聲音并沒有被完全淹沒，她幫助改變了人們對成癮的看法，做了許多公共演講，教育了地方和聯(lián)邦法官，為外科醫(yī)生提供了訓(xùn)練工具，讓藥物過量逆轉(zhuǎn)和戒斷藥物在康復(fù)中心和監(jiān)獄里變得更加普及。
大腦的偏見
但是依舊有不少研究者反對NIDA把成癮看成大腦疾病的概念——在Volkow任職期間得到了強(qiáng)化。反對者認(rèn)為這一概念背后的科學(xué)是有價值的，但并不完備；它對于神經(jīng)科學(xué)的關(guān)注讓藥物濫用研究出現(xiàn)了偏向——忽略了遏制成癮的社會學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)方法；該機(jī)構(gòu)并沒有研發(fā)出許多新的藥物；隱然——也許無意地——拉長了向藥物成癮宣戰(zhàn)的戰(zhàn)線。
2009年，昆士蘭大學(xué)的藥物成癮流行病學(xué)家Wayne Hall開始詳細(xì)審視成癮相關(guān)的神經(jīng)成像證據(jù)。他對這個研究項(xiàng)目進(jìn)行了這樣的總結(jié)：“我意識到這方面的證據(jù)并不如他們說的那樣言之鑿鑿?！?/p>
他和同事發(fā)現(xiàn)大多數(shù)這方面的研究，包括Volkow的研究，采用的是小樣本的嚴(yán)重成癮者，并且沒有排除這些人成癮之前可能就存在的大腦差異[8]。這些數(shù)據(jù)并不足以強(qiáng)調(diào)說大腦可以解釋成癮。Hall表示：“如果你只研究兩耳之間的大腦，就常常會忽略社會政策對藥物成癮問題的重要影響力?！?/p>
2019年Volkow參觀的賓夕法尼亞州Kensington社區(qū)已經(jīng)成為海洛因成癮者的聚集地。來源：Spencer Platt/Getty
其他批評者也贊同這種觀點(diǎn)。英國邊山大學(xué)的成癮心理學(xué)家Derek Heim 指出，NIDA對神經(jīng)生物學(xué)的過分強(qiáng)調(diào)，使藥物濫用問題脫離了其社會經(jīng)濟(jì)背景，如貧困和種族主義；有一些模型發(fā)現(xiàn)成癮是一種可以忘卻的東西[9]，但NIDA忽視了這一點(diǎn)。他說：“成癮并不僅僅是腦子出問題了這么簡單?！?/span>
還有一些人認(rèn)為，NIDA所具有的政治影響力會被轉(zhuǎn)化為有害的政策。北佛羅里達(dá)大學(xué)的藥物歷史學(xué)家David Courtwright認(rèn)為，傳播藥物會導(dǎo)致腦部疾病的觀點(diǎn)，通常會導(dǎo)致不惜一切控制藥物供給的后果，“我認(rèn)為這一點(diǎn)有時會讓Nora和NIDA的其他人感到不快，因?yàn)樗麄儾幌肟吹匠砂a者被送入監(jiān)獄，他們想讓這些人得到治療?！?/p>
但是即使在批評者中，Volkow也收獲了意想不到的支持。Courtwright說：“我很敬佩她，我認(rèn)為她是一位有魄力的NIDA領(lǐng)導(dǎo)。”這些人也注意到了Volkow帶來的積極變革。
比如說，去年Volkow啟動了一個研究項(xiàng)目，追蹤近11900位健康的兒童直到他們成年——使用神經(jīng)成像技術(shù)捕捉生理和社會環(huán)境（包括藥物濫用）對他們大腦發(fā)育的影響。這項(xiàng)研究有望幫助闡明哪些腦部異常是成癮的先兆，哪些可能是成癮的原因。另有一項(xiàng)規(guī)劃中的研究將評估產(chǎn)前和產(chǎn)后藥物暴露對嬰兒大腦的長期影響，這兩項(xiàng)研究可互為對照。
NIDA也領(lǐng)導(dǎo)了一個旨在減少“重災(zāi)”地區(qū)的阿片相關(guān)死亡人數(shù)的項(xiàng)目——已于去年啟動，并獲得了3.54億美金資助，它的目標(biāo)是到2023年將俄亥俄州、紐約州、馬塞諸塞州和肯塔基州的67個社區(qū)的阿片相關(guān)死亡人數(shù)減少40%。研究者會測試一些作用不同的策略，比如降低阿片處方率；增加接受藥物輔助治療的人數(shù)；增加納洛酮（一種挽救服藥過量者的解毒劑，可鼻內(nèi)噴霧或注射）的普及率。
那是2019年10月炎熱的一天，Volkow探訪了賓夕法尼亞費(fèi)城的Kensington，這里的藥物成癮死亡率觸目驚心。街頭隨處可見針頭，有人在光天化日下注射，有人橫躺在地上——出現(xiàn)了明顯的戒斷癥狀。一個消瘦的男人和一個全身顫抖的朋友在分吃一個甜甜圈。
這個場景讓她發(fā)怵。幾十年來，她在實(shí)驗(yàn)室里研究藥物成癮，也資助了許多人的研究，但是這還不夠。她想，“這是真真切切的?！彼庾R到，如果她沒有切實(shí)研究藥物成癮的社會現(xiàn)實(shí)，那么就無法解決或者預(yù)防未來的問題。
自從Kensington回來已經(jīng)過去了幾個月，但是她心中始終懸著一件事。不管NIDA資助多少藥物研究，不管她掃描多少大腦，如果成癮者沒有睡覺和吃飯的地方，他們就無法擺脫成癮的魔咒。
12月在回去參觀托洛茨基博物館的那一次，她去了遠(yuǎn)離人群的圖書館。舅舅和外公的記憶涌來，她在費(fèi)城見到的一幕幕占據(jù)了她的思緒。
現(xiàn)在她明白了，除了被成癮損害的大腦，她要對抗的敵人還有很多。
參考文獻(xiàn)：
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原文以 The psychiatrist at the centre of the opioid crisis為標(biāo)題發(fā)表在2020年4月1日的《自然》新聞特寫版塊
注：本文轉(zhuǎn)載自Nature自然科研。
