一位狂傲的改革者，傾其畢生精力，終成為現(xiàn)代公共衛(wèi)生之父
撰文 | 張政宇
01
查德威克個人小傳
02
勞動階級的衛(wèi)生狀況
18世紀工業(yè)革命下的英國
城市垃圾堆積如山，喬納森·斯威夫特（英國政治家及小說家）寫到：“污水在所有地方橫流，骯臟的色調(diào)和惡心氣味似乎在訴說這就是我所見的街道。街道上滿是來自屠戶丟下的垃圾。街道上總是有糞便、內(nèi)臟、血液以及溺死的小狗、發(fā)臭的魚、死貓和腐敗的菜頭。”
在濟貧委員會任職期間，查德威克注意到了倫敦工人住宅區(qū)的環(huán)境衛(wèi)生及人們的健康問題，1839年，他開始調(diào)查傳染病與周遭環(huán)境之間的聯(lián)系。經(jīng)過3年努力，《大不列顛勞動人口衛(wèi)生狀況調(diào)查報告》誕生。這是“對英國社會狀況的權(quán)威、全面、可怕的控訴?！逼渲苯觾r值在于“證實疾病和過于擁擠的衛(wèi)生有關(guān)”，且表明“個人無力控制這些情況，立刻由個人的自主機制轉(zhuǎn)為公共管理機制才是補救之道?！?/span>
在三年的調(diào)查過程中，查德威克個人的觀念也發(fā)生了根本性的改變，他向來認為貧窮是個人原因所致，與社會無關(guān)，并將其與懶惰、道德敗壞相連。但調(diào)查結(jié)果卻讓他相信貧窮是由不良的社會環(huán)境造成的。疾病導(dǎo)致赤貧，赤貧則容易感染疾病，這是一個惡性循環(huán)，需要政府和國家出面干涉。
秩序井然的社會會增進個人幸福，某些事務(wù)需要共同行動，并非個人或家庭所能解決的。這是查德威克的信條，而他行動的一切目的便是爭取實現(xiàn)“最大多數(shù)人的利益”。
03
傳染病管控
19世紀的倫敦，傳染病肆虐，最嚴重的可能是霍亂、斑疹傷寒以及肺結(jié)核。
霍亂本是印度恒河三角洲地區(qū)的地方病，隨著英國不斷地對外殖民，霍亂也逐漸在英國蔓延開來，并向世界各地傳播?；魜y在1831-1832年、1848-1849年、1853年反復(fù)襲擊英國，導(dǎo)致大量英國人死亡，引起了人們的恐慌。
現(xiàn)在我們知道霍亂是因感染霍亂弧菌而引起的，其主要傳播途徑是水源與食物?！暗湫团R床表現(xiàn)為腹瀉、嘔吐和由此而引起的體液丟失、脫水、電解質(zhì)紊亂、低鉀綜合征以及周身循環(huán)衰竭等，若不及時搶救則病死率甚高?！钡@些最早是在1883年，由科赫及其同時分離出霍亂弧菌后才被逐漸認識的。
斑疹傷寒既是地方性疾病，也是流行性傳染病，常爆發(fā)于人口密集、缺乏清潔供水、排水不暢的勞動人口聚居區(qū)。在整個18世紀和19世紀前十年間，斑疹傷寒一直在各個地區(qū)流行。在1818年之后，傷寒開始在英國全國范圍內(nèi)流行，并于1826-1827年、1831-1832年、1837年、1846-1868年間反復(fù)在英國的城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村大面積爆發(fā)。
肺結(jié)核在19世紀是與工人階層密不可分的一種傳染病，如上文所述，工人階級住房更為擁擠，在狹窄的空間里，人們頻繁接觸，再加上不良的通風，這一切都為肺結(jié)核的傳染提供了機會。正如威廉·D·約翰遜所說：“工業(yè)經(jīng)濟早期階段一般都是這祥，擁擠、貧窮的生活條件，造成結(jié)核病死亡率增加?！?/span>
在查德威克的時代，許多人認為這些傳染病是由污濁的空氣引起的，而查德威克本人也是這種觀點的追隨者。在他的《報告》里，他以“瘴氣論”為指導(dǎo)，采取了一系列環(huán)境清潔的措施。但在查德威克的認識里，公共衛(wèi)生需要的是工程科學(xué)，因而他將醫(yī)生群體擺在附屬位置上，這也直接導(dǎo)致了他對于傳染病的認識有所差池。
1853年的霍亂防治不力，很大一部分原因便可歸結(jié)于此。雖然有醫(yī)生提出水源可能導(dǎo)致霍亂的傳播，查德威克卻并未引起重視，而是簡單地認為“所有嚴重的臭氣，都會導(dǎo)致疾病”，因此他主張直接將城市垃圾傾倒入泰晤士河，以保證城市的“清潔”，后果便是人們的水源受到嚴重污染，這一舉措加重了霍亂的傳播。
04
傳染病管控死亡與私人墓地
對于無法避開的喪葬問題，查德威克認為農(nóng)業(yè)文明時期的殯葬禮俗已完全落伍，不論是死后尸體管理、墓地埋葬，還是具體的葬禮服務(wù)，都不適合現(xiàn)代城市與工業(yè)文明的發(fā)展需要，需進行調(diào)整變革。對此，他于1843年發(fā)表了《一份補充報告：城鎮(zhèn)殯葬實際問題的特別調(diào)查結(jié)果》。
19世紀的英國，人們對于葬禮十分看重，親人離世，他們很期望能夠舉辦體面的葬禮。但與這一愿望相違背的是，許多人，尤其是工人階級十分貧窮，因而為了湊足喪葬費，許多尸體并不能及時安葬。尸體露天停放，人們的吃飯、娛樂以及一切生活都在尸體旁進行，而此時的尸體已經(jīng)腐化，覆蓋大量細菌且臭氣熏天。這對活著的人們的身體健康造成了極大的威脅。而城市里的墓地緊缺，因而日漸擁擠，如此一來，擁擠的墓地也成為了巨大的傳染源。與此同時，勞工階層流行一種觀點，即相信人死后身體和靈魂會互為感知，因此他們鼓勵親人與尸體互動，給予尸體親近與關(guān)懷，而這則使情況變得更糟。
除此以外，活著的人與尸體每日接觸，難免會引起抑郁與不安，慨嘆生命脆弱、人生苦短，進而影響正常的工作與日常生活，不利于人們的心理健康。
針對這些問題，查德威克提議國家接管墓地修筑，依據(jù)衛(wèi)生原則創(chuàng)建干凈清潔的國家公墓，實施專門管理，監(jiān)督下葬流程，確保其符合衛(wèi)生標準，同時，為了杜絕尸體在家停放時間過長，國家應(yīng)當修建國有化停尸房。為了進一步保障人們的健康，在尸體尚未正式下葬前，政府必須任命資質(zhì)合格的醫(yī)生檢查員，仔細觀測尸體，避免存在假死現(xiàn)象或致命性病毒細菌蔓延威脅的可能。
對于尸體管理工作，查德威克做了十分詳細的規(guī)劃：
第一，國家要委派專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，深入到死亡者家庭，對尸體進行仔細檢查，并予以詳實記錄，報告死亡原因。在尸體移走前不得離開，以防止尸體上病菌擴散對周邊人士的影響；
第二，專業(yè)醫(yī)務(wù)人員需負責將尸體移往停尸房，并通知葬禮、制定葬禮服務(wù)的費用預(yù)算。搬運過程中，醫(yī)務(wù)人員要在尸體身上用繩索拴個鈴鐺，以防其突然復(fù)活，便于搶救；
第三，醫(yī)務(wù)人員要盡可能了解死者詳細信息，包括其家庭成員和鄰居，記錄其姓名、年齡、地址、職業(yè)、成員關(guān)系及死亡細節(jié)，并在此基礎(chǔ)上，考察社會環(huán)境變化對民眾死亡數(shù)據(jù)的影響，進而為規(guī)避同類死亡事件設(shè)置預(yù)防草案，以盡力避免那些可控的死亡事實；
第四，針對因犯罪謀殺致死的家庭，要重點關(guān)注，仔細了解，以采取有針對性的措施打擊此類行為，幫助國家遏制犯罪。
查德威克希望通過這些殯葬服務(wù)，向人們昭示生命歷程終結(jié)的同時，也展露出更多活人向死而生的生命熱情。雖然因為觸及許多人的利益（比如私人墓地擁有者等），這些措施并沒有完全按照查德威克的希望進行，但他的這些理念依舊影響了一大批人，也為之后蓬勃發(fā)展起來的公共衛(wèi)生運動奠定了一定的基礎(chǔ)。
05
水道系統(tǒng)改革
19世紀初，倫敦普通家庭的日常垃圾涌入住所附近的化糞池或私人排水溝，雨水和公共污水經(jīng)由公共下水道排放至里河和泰晤士河。為防止公共下水道堵塞，政府嚴禁二者相通，違者予以罰款。但隨著城市人口的快速增長，脆弱的污水排放鏈受到了嚴重的沖擊。
1815年，倫敦的八家下水道委員會允許化糞池和私人排水溝與公共下水道相通，所需費用由私人承擔。雖然由于費用較高，一般人支付不起，當時并沒有多少人照做，但這加速了下水道污水直接入河的進程。
查德威克在《報告》中指水道委員會的“管理失職、浪費資金和措施不當”，并提出了自己“動脈靜脈系統(tǒng)”的設(shè)想，即將城市中的污水與糞便統(tǒng)一收集，然后運輸?shù)睫r(nóng)田作為肥料，同時收集城市和鄉(xiāng)村地區(qū)的雨水和積水，用于清潔城鎮(zhèn)。
在這個系統(tǒng)中，需要有持續(xù)供水的“動脈系統(tǒng)”將垃圾、糞便、生活污水沖洗干凈，統(tǒng)一運輸?shù)睫r(nóng)村地區(qū)作為肥料。同時需要一個“靜脈系統(tǒng)”收集農(nóng)村以及城市地區(qū)的雨水和積水，作為清潔用水。但這一設(shè)想耗資巨大，且需要多部門的協(xié)作，最終因阻礙重重并未成為現(xiàn)實。
06
中央與地方
查德威克最重要的公共衛(wèi)生理念之一便是“中央化”。此前，地方上存在各種各樣的委員會，但管理混亂，腐敗與不作為十分常見。新興城鎮(zhèn)的地方市政當局“以零零碎碎的立法來應(yīng)對迅速變化的事物”。只有在發(fā)生重大疫情時，才會臨時組建中央委員會，疫情一過，中央委員會又會隨之解散。比如為了應(yīng)對1804年黃熱病襲擊，英國首次建立中央衛(wèi)生委員會進行統(tǒng)一管理，在黃熱病疫情緩解后，中央衛(wèi)生委員會于1806年解散。
此后，為了應(yīng)對1831-1832年霍亂疫情，在中央和地方都建立相應(yīng)的衛(wèi)生委員會。這些委員會積極采取行動進行霍亂疫情防治，但在1832年霍亂疫情緩解后衛(wèi)生委員會依舊解散。到19世紀30年代，英國地方依然缺乏專業(yè)公共衛(wèi)生管理機構(gòu)。
查德威克認為只有“中央化”管理才能提高效率，完善公共衛(wèi)生體系。但這遭到地方的強烈反對。托利黨議員莫派斯提出的《城鎮(zhèn)健康法案》體現(xiàn)了查德威克“中央化”衛(wèi)生管理理念，但由于受到議會議員強烈反對而被否決。該法案被否決后，莫派斯重新修改議案，在法案中減少中央對地方監(jiān)管的條款，從而與地方自治勢力達成妥協(xié)。這部修改后的法案就是《1848年公共衛(wèi)生法案》。
從1842年查德威克所著《大不列顛勞動人口衛(wèi)生狀況調(diào)查報告》提出“中央化”公共衛(wèi)生管理構(gòu)想，到《1848年公共衛(wèi)生法案》才部分體現(xiàn)其理念，從側(cè)面反映出查德威克公共衛(wèi)生改革推進受到較大阻力。依據(jù)該法案成立了中央衛(wèi)生委員會和地方衛(wèi)生委員會，把公共衛(wèi)生事務(wù)置于統(tǒng)一的機構(gòu)進行管理。但是即便如此，這一法案中也缺乏相應(yīng)的強制措施，更多的是對地方的建議，許多條款的執(zhí)行前提是“如果有必要”這樣主觀的語句。
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注：本文轉(zhuǎn)載自“醫(yī)學(xué)的歷史與文化”，作者來自南京醫(yī)科大學(xué)2019級本碩博班。
