精確醫(yī)學(xué)面臨的倫理學(xué)挑戰(zhàn) | 個(gè)體化的倫理權(quán)利
撰文 | 吳家睿（中國(guó)科學(xué)院生物化學(xué)與細(xì)胞生物學(xué)研究所研究員）
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導(dǎo)讀：
新興的精確醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)有著很大的差別，需要建立一個(gè)能夠適應(yīng)它的新型倫理體系。為此，筆者針對(duì)精確醫(yī)學(xué)的三個(gè)主要特征帶來的倫理學(xué)挑戰(zhàn)進(jìn)行討論。精確醫(yī)學(xué)的主要特征是個(gè)體化研究，即要盡可能采集每一個(gè)個(gè)體完整的多維度生物學(xué)和社會(huì)學(xué)信息。人和人之間存在著顯著的生理性和社會(huì)性個(gè)體差異，由此影響著個(gè)人的倫理決策能力；面對(duì)精確醫(yī)學(xué)實(shí)踐中種類繁多的個(gè)體化信息以及日漸復(fù)雜的個(gè)體化健康需求，受試者或參與者能否正確行使賦予他們的權(quán)利？
“精確醫(yī)學(xué)”（Precisionmedicine）于2015年初被美國(guó)政府“隆重”推出，隨即迅速演化為國(guó)際生物醫(yī)學(xué)界的一個(gè)新潮流。精確醫(yī)學(xué)的主要特征是個(gè)體化研究，“注重從個(gè)體有關(guān)層次盡可能完整地獲取數(shù)據(jù)，包括個(gè)體的微觀層次（基因組、轉(zhuǎn)錄組、蛋白質(zhì)組、代謝組等）、個(gè)體的宏觀層次（分子影像、行為方式、電子健康檔案等）、個(gè)體的外部層次（腸道菌群、物理環(huán)境、社會(huì)條件等）”，然后在這些不同種類數(shù)據(jù)整合的基礎(chǔ)上開展個(gè)體化健康管理與干預(yù)[1]。這種個(gè)體化特征與傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)有著根本區(qū)別，在傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)研究中，個(gè)體被視為在統(tǒng)計(jì)分析中無差別的“質(zhì)點(diǎn)”。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)的副產(chǎn)品，被用來規(guī)范和引導(dǎo)對(duì)人體的臨床研究和日常保健活動(dòng)。顯然，這樣的倫理學(xué)與精確醫(yī)學(xué)有不相適應(yīng)之處，需要人們進(jìn)行認(rèn)真地分析并找出應(yīng)對(duì)的措施。
精確醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)生態(tài)系統(tǒng)中的隱私保護(hù)
從傳統(tǒng)意義來說，在醫(yī)學(xué)研究中保護(hù)受試者的個(gè)人隱私是醫(yī)學(xué)倫理的主要準(zhǔn)則。在醫(yī)學(xué)倫理的國(guó)際“基本法”——《赫爾辛基宣言》中明確規(guī)定：“必須采取所有預(yù)防措施保護(hù)研究對(duì)象的隱私，必須對(duì)他們的個(gè)人信息給予保密”。從這個(gè)規(guī)則中可以看到，保護(hù)個(gè)人隱私涉及到“隱私”（privacy）和“信息”（information）二個(gè)內(nèi)容；二者緊密相關(guān)，但又有明顯的區(qū)別。隱私一般是指不愿意與公眾分享的、與他人無關(guān)的個(gè)人事項(xiàng)、個(gè)人信息和個(gè)人空間。個(gè)人信息則可以簡(jiǎn)單劃分為與他人無關(guān)的和與他人有關(guān)的兩個(gè)部分。
在保護(hù)個(gè)人健康隱私方面，最有代表性的是美國(guó)政府在1996年頒布的《健康保險(xiǎn)攜帶和責(zé)任法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA）。該法案詳細(xì)規(guī)定了醫(yī)院、保險(xiǎn)公司和醫(yī)學(xué)院等醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在保護(hù)個(gè)人健康隱私方面的做法，例如，醫(yī)生進(jìn)入患者病房前要先敲門，而在進(jìn)行身體檢查時(shí)要關(guān)門；規(guī)定甚至詳細(xì)到這個(gè)程度：為了避免他人的觀看，醫(yī)生與患者交流時(shí)需將電腦屏幕調(diào)整到適當(dāng)?shù)慕嵌取?/p>
然而，進(jìn)入21世紀(jì)的精確醫(yī)學(xué)時(shí)代，保護(hù)個(gè)人信息面臨新的挑戰(zhàn)。美國(guó)研究者在最近發(fā)表的一篇綜述文章中明確指出，“HIPAA”法案目前最大的問題是，該法案涉及到的健康數(shù)據(jù)來源和種類僅僅是當(dāng)今這個(gè)巨大的健康數(shù)據(jù)生態(tài)系統(tǒng)（health data ecosystem）中的“冰山一角”；這個(gè)巨大的健康數(shù)據(jù)生態(tài)系統(tǒng)不僅包括了“HIPAA”法案沒有涉及到的健康信息，而且包括了與健康相關(guān)的非健康類信息和使用者創(chuàng)造出來的健康信息[2]。當(dāng)前，數(shù)據(jù)產(chǎn)生方式和種類已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出人們的想象；例如，2019年11月在上海舉行的“中國(guó)國(guó)際進(jìn)口博覽會(huì)”上，日本松下電器公司介紹了他們的“智能馬桶”，人們?nèi)鐜笸ㄟ^馬桶附屬的尿檢設(shè)備蘸取尿液，在4-5秒內(nèi)就可快速完成尿常規(guī)檢測(cè)，獲取微量白蛋白和尿比重等14項(xiàng)個(gè)體的健康數(shù)據(jù)。
值得強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，不同的數(shù)據(jù)類型之間往往有著許多直接和間接的聯(lián)系，通過數(shù)據(jù)之間的比對(duì)和整合等方法，能夠挖掘出被隱藏很深的個(gè)人信息。目前已經(jīng)有許多案例表明，傳統(tǒng)的保護(hù)個(gè)人身份如刪除姓名、地址和社會(huì)保險(xiǎn)號(hào)等“匿名化”策略，在應(yīng)用多個(gè)數(shù)據(jù)庫的聯(lián)合檢索時(shí)失效，個(gè)人身份會(huì)被重新鑒定出來[2]。美國(guó)有過一個(gè)稱為“金州殺手”的罪犯，警方30多年來一直沒有查到。2018年初，警方通過將該罪犯留下的一段DNA序列與一個(gè)公開的基因組數(shù)據(jù)庫GEDmatch里的DNA數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，發(fā)現(xiàn)了與罪犯有親緣關(guān)系的人，最終順藤摸瓜抓住了這個(gè)逃匿多年的“金州殺手”。
一些新的問題也正在出現(xiàn)。研究者提出了兩類侵犯?jìng)€(gè)人隱私的擔(dān)憂，“結(jié)果論的擔(dān)憂”（consequentialist concerns）和“義務(wù)論的擔(dān)憂”（deontological concerns）。前者是指?jìng)€(gè)人健康隱私的披露直接導(dǎo)致了對(duì)個(gè)人不利的結(jié)果，如增加健康保險(xiǎn)費(fèi)用或受到就業(yè)歧視。后者是指?jìng)€(gè)人健康信息的披露并沒有對(duì)本人帶來直接的負(fù)面效應(yīng)，比如說某個(gè)機(jī)構(gòu)通過一個(gè)搜索數(shù)據(jù)庫獲取了你的個(gè)人健康數(shù)據(jù)去做數(shù)據(jù)挖掘；在這種數(shù)據(jù)失控的情況下，即使個(gè)人沒有受到任何傷害，但是入侵私人數(shù)據(jù)就已經(jīng)是違背倫理的了[2]。2019年11月11日，美國(guó)《華爾街日?qǐng)?bào)》報(bào)道了一個(gè)由谷歌公司與全美最大的醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)“阿森松”的合作項(xiàng)目；該項(xiàng)目使谷歌能夠在數(shù)千萬人不知情的情況下通過該網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫訪問他們的醫(yī)療信息，包括姓名和其他可識(shí)別數(shù)據(jù)。目前這個(gè)項(xiàng)目引起了公眾和政府部門的擔(dān)憂。美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部表示，它正在調(diào)查“這一大量收集個(gè)人醫(yī)療記錄行為對(duì)患者隱私的影響”。
個(gè)體化的醫(yī)學(xué)倫理決策權(quán)
患者的“知情權(quán)”是醫(yī)學(xué)倫理的基本要求。然而，有些預(yù)想不到的醫(yī)療信息的披露有可能會(huì)導(dǎo)致個(gè)體產(chǎn)生極大的心理困擾。如果把醫(yī)療工作者的責(zé)任界定為必須把個(gè)體健康信息充分地告知患者，那么有可能會(huì)破壞患者本人的信息決定權(quán)。為了解決這個(gè)問題，人們提出了一個(gè)“拒知權(quán)”（right not to know），以保證人們有權(quán)拒絕那些不想知道的健康信息。換句話說，患者要想知道自身健康信息時(shí)有知情權(quán)，而不想知道時(shí)則有“拒知權(quán)”。2004年，德國(guó)聯(lián)邦議會(huì)通過了一個(gè)法案——“遺傳診斷法”（Genetic Diagnosis Act），將“拒知權(quán)”的內(nèi)容正式寫入該法案，即人們有權(quán)決定是否要知曉自己的個(gè)人信息[3]。
一旦個(gè)人同時(shí)擁有“知情權(quán)”和“拒知權(quán)”，就意味著需要在應(yīng)用這兩種不同的權(quán)利時(shí)做出選擇；顯然，不同的個(gè)體可能會(huì)做出不同的選擇。不久前，德國(guó)研究者針對(duì)個(gè)人遺傳信息的“拒知權(quán)”對(duì)該國(guó)的500多名患者、醫(yī)務(wù)工作者和其他人士進(jìn)行了問卷調(diào)查；調(diào)查結(jié)果顯示，一般來說，大多數(shù)人都想知道關(guān)于他們的遺傳檢測(cè)結(jié)果，但是，對(duì)披露檢測(cè)結(jié)果的支持力度不僅取決于要披露的檢測(cè)內(nèi)容，例如是抽象的還是具體的描述；而且取決于受檢者的特征，例如，相比受教育程度低的人而言，受教育程度高的人更傾向于選擇他們想要知道的信息種類[3]。
“拒知權(quán)”觸及了醫(yī)學(xué)倫理的決策權(quán)問題：誰說了算？是提供健康服務(wù)的一方，還是接受健康服務(wù)的一方？《赫爾辛基宣言》第9條明確指出，“保護(hù)研究受試者的責(zé)任必須始終由醫(yī)生或其他健康保健專業(yè)人員承擔(dān)，而絕不是由研究受試者承擔(dān)，即使他們給予了同意”。然而，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理的發(fā)展趨勢(shì)是，越來越重視患者本人在醫(yī)療決策中的權(quán)利。如今的醫(yī)療決策不再僅僅是醫(yī)生職責(zé)，而更多地提倡由患者和醫(yī)生共同決策的模式。可是，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，與健康相關(guān)的決策需要決策者具有更多的知識(shí)和更高的能力。例如，人們需要一種“健康數(shù)學(xué)能力”，包括分辨和理解數(shù)字的基本數(shù)學(xué)能力；能夠進(jìn)行簡(jiǎn)單算術(shù)運(yùn)算的計(jì)算能力；依據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行推理分析的能力，以及生物統(tǒng)計(jì)學(xué)和分析技能的統(tǒng)計(jì)能力[4]。研究人員發(fā)現(xiàn)，具有高健康數(shù)學(xué)運(yùn)算能力的患者更偏向于主動(dòng)決策的角色，這些患者在與醫(yī)生的互動(dòng)中表現(xiàn)積極；而低健康數(shù)學(xué)運(yùn)算能力的患者則更偏愛被動(dòng)的決策模式，他們自己通常不參與決策過程，主要是依賴于醫(yī)生的決策[4]。
在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等經(jīng)典的臨床研究中，個(gè)體之間的差別被隨機(jī)分組等方法“抹平”，個(gè)體成為用于統(tǒng)計(jì)分析的無差別的“質(zhì)點(diǎn)”。因此，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)體系建立在理想化的人人權(quán)利平等的“公平性原則”之上，除了兒童等無給予知情同意行為能力，每個(gè)參與者/受試者都被視為具有同等能力去行使賦予其個(gè)人的倫理權(quán)利。但是，對(duì)精確醫(yī)學(xué)而言，人和人之間存在著明顯的生理性和社會(huì)性個(gè)體差異，由此影響著個(gè)人的倫理決策能力；面對(duì)精確醫(yī)學(xué)實(shí)踐中種類繁多的個(gè)體化信息以及日漸復(fù)雜的個(gè)體化健康需求，受試者或參與者能否正確行使賦予他們的權(quán)利？
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注：本文轉(zhuǎn)載自吾家睿見。
